L'industria farmaceutica ha un problema d'immagine e sono necessari cambiamenti significativi al fine di ristabilire la fiducia della gente. Le ragioni della sua cattiva fama sono ben evidenti. Esse sono: piani di ricerca snaturati da priorità che sono importanti per l'industria ma non per i pazienti; uno studio inappropriatamente ristretto ad una parte della popolazione che esclude i pazienti con diversi problemi di salute e i bambini; progetti di sperimentazione non indicativi incapaci di accertare se i nuovi farmaci sono migliori delle già esistenti opzioni terapeutiche; indicatori di esito che trascurano gli effetti terapeutici inerenti alla patologia, alla mortalità o alla qualità della vita; informazioni parziali o sovrabbondanti, non soltanto di studi completi ma anche di risultati che si trovano all'interno di relazioni di ricerca pubblicate; promozione ingannevole dei medicinali, compresa la mercificazione delle malattie (disease mongering).
L'industria impiega la maggior parte degli investimenti per portare sul mercato un nuovo farmaco. Infatti, direttamente o indirettamente, lo stato fornisce gran parte del sostegno nello sviluppo e nella valutazione dei nuovi farmaci. Lo stato fornisce la maggior parte delle infrastrutture accademiche sostenendo la ricerca di base a relativo alto rischio che è il fondamento dello sviluppo del farmaco. Devolve donazioni ad enti di beneficenza che si occupano della ricerca medica e che a loro volta contribuiscono in larga parte al finanziamento di questa ricerca di base e sovvenziona enti di beneficenza dal momento che questi godono di sgravi fiscali. Inoltre, attraverso le tasse, i premi delle assicurazioni sanitarie e i pagamenti diretti per le medicine, lo stato rimborsa i costi dell'industria in una situazione in cui il libero mercato non esiste. Secondo noi i pazienti e i servizi sanitari non hanno un rendiconto sufficiente da questo investimento. Se devono raccogliere dividendi migliori in termini di una migliore salute ad un costo più basso, sono necessari cambiamenti maggiori nella valutazione dei farmaci.
GLI INTERESSI DI CHI?
In Paesi nei quali la fabbricazione dei farmaci è uno dei maggiori introiti dell'economia nazionale, nessun governo può permettersi di ignorare il benessere commerciale derivante dall'industria. In Gran Bretagna, per esempio, l'industria farmaceutica e quella degli armamenti sono i due più importanti settori ancora esistenti della produzione manifatturiera, quindi non sorprende che i governi che si sono succeduti abbiano faticato a mantenerli entrambi finanziariamente.
Tutti i governi che cercano di bilanciare gli interessi dei pazienti e dei servizi sanitari con gli interessi delle industrie e delle economie nazionali, affrontano un'inevitabile tensione. In Gran Bretagna l'industria farmaceutica interagisce maggiormente con il Ministero della Sanità che non con il Ministero del Commercio e dell'Industria. Crediamo che ciò sia giusto dal momento che le medicine vengono prodotte per i pazienti.
In ogni caso l'Agenzia europea per i medicinali (EMEA) deve rispondere alla Direzione Generale Imprese e Industria. Ciò evidenzia che i governi europei sono attualmente inclini a promuovere la visione dei farmaci come beni di consumo piuttosto che elementi atti a migliorare e proteggere la salute. Le attività dell'EMEA sono pagate dall'industria e protette dal segreto, in modo che le decisioni dell'Agenzia non possano essere controllate da esterni. Inoltre quando il Comitato scientifico dell'EMEA per i medicinali per uso umano non approva all'unanimità un farmaco, le motivazioni espresse dalla minoranza non sono rese di pubblico dominio. La Relazione di valutazione pubblica europea e il compendio delle caratteristiche del prodotto sono redatti in collaborazione con l'industria e senza un esame minuzioso e critico da parte dei rappresentanti degli interessi dei pazienti e del pubblico.
La Food and Drug Administration (FDA: Agenzia Statunitense per gli alimenti e i medicinali) per molti aspetti è più trasparente dell'EMEA. Ad esempio la FDA rende disponibile l'elenco degli esperimenti clinici terminati e di quelli in corso, i rapporti presentati dalle compagnie farmaceutiche per l'autorizzazione all'immissione in commercio, il database degli effetti collaterali del farmaco, e gli appunti redatti nelle riunioni consultive sulla farmacovigilanza.
Non stiamo sottovalutando l'equilibrismo dei governi europei, ma il loro continuo appoggio alla situazione attuale, con tutti i suoi conflitti di interesse e nella consapevolezza delle sue conseguenze sfavorevoli per i pazienti ed i servizi sanitari, continua a creare indignazione in coloro i quali credono che i pazienti stiano ottenendo un trattamento iniquo. Qui di seguito proponiamo quattro modalità attraverso cui i governi potrebbero spostare il peso del loro appoggio in favore dei pazienti e dei servizi sanitari: coinvolgere i pazienti nello sviluppo del programma della ricerca terapeutica, richiedere come requisito per legge la trasparenza nella valutazione dei farmaci, richiedere e finanziare una valutazione indipendente e richiedere le prove del valore aggiunto di tutti i farmaci nuovi.
COINVOLGERE I PAZIENTI NELLO SVILUPPO DEL PROGRAMMA DELLA RICERCA TERAPEUTICA
I pazienti e i loro cari sono le persone che hanno maggiormente da perdere dal predominio dell'industria nella valutazione dei farmaci. E' difficile che possano avvenire cambiamenti tali da assicurare che venga presa in considerazione l'opinione dei pazienti fino a quando non ci sarà una maggiore consapevolezza pubblica dei problemi ed un attivo coinvolgimento dei pazienti e dei loro assistenti nell'affrontare le potenti istituzioni e i singoli che vorrebbero mantenere la situazione attuale. Ciò rappresenta una notevole sfida dal momento che molte associazioni di pazienti sono finanziate dall'industria o sono in diretta collusione con essa.
Un esempio di una iniziativa inglese che evidenzia le domande senza risposta inerenti agli effetti delle terapie, è la James Lind Alliance (www.lindalliance.org). Attingendo ai dati non certi raggruppati e pubblicati sulla Raccolta dei dati non certi degli effetti dei trattamenti terapeutici (www.library.nhs.uk/duets), la lega incentiva delle collaborazioni di lavoro e delle cooperazioni tra pazienti e personale clinico per individuare e promuovere le priorità di entrambi per la ricerca terapeutica. Il primo problema di salute ad essere affrontato è stata l'asma. Dopo aver preso in considerazione più di 300 dati non certi riguardo agli effetti delle terapie contro l'asma, la lega ne ha selezionato 10 da mandare alle organizzazioni che finanziano la ricerca. La preoccupazione maggiore riguarda i possibili effetti collaterali derivanti da un trattamento terapeutico a lungo termine contro l'asma.
RICHIEDERE COME REQUISITO PER LEGGE LA TRASPARENZA NELLA VALUTAZIONE DEI FARMACI
Il pubblico è diventato sempre più consapevole che alcune pericolose scoperte della ricerca di grande rilevanza per la salute ed il benessere dei pazienti sono rimaste inaccessibili a loro e ai terapeuti. Dopo circa due decenni di inefficaci pressioni da parte di alcuni accademici per una successiva registrazione degli esperimenti clinici, l'industria ha fatto volontariamente dei passi in avanti verso una maggiore trasparenza, sia con la successiva registrazione degli esperimenti clinici, sia con l'impegno a pubblicare i risultati. Ma la dipendenza dalla registrazione e la pubblicazione volontaria dell'esperimento, non è sufficiente. L'obbligatoria e conseguente pubblicazione dei protocolli degli esperimenti dovrebbero ora essere richiesti per legge, dal momento che, oltre alla relazione parziale degli studi completi, esiste anche una relazione parziale dei risultati all'interno degli studi stessi. Tutta la riservatezza che circonda la ricerca clinica e le attività delle agenzie governative, inclusa l'EMEA, dovrebbe essere abolita. Dopotutto i pazienti hanno contribuito ai dati utilizzati dall'EMEA e queste informazioni dovrebbero essere rese note pubblicamente al fine di salvaguardare gli interessi dei pazienti.
Finora i governi non hanno sostenuto questi cambiamenti. Tuttavia la recente legge degli Stati Uniti che obbliga la pubblicazione dei risultati degli esperimenti fa sperare che anche altri governi si comporteranno in maniera simile per proteggere i pazienti. Sembra che il Governo inglese stia cambiando posizione dopo aver constatato che non si poteva intentare un'azione contro la GlaxoSmithKline per non aver rivelato i dati degli esperimenti che mostravano che era pericoloso per le persone sotto i diciotto anni di età assumere l'antidepressivo paroxetine.
RICHIEDERE E FINANZIARE UNA VALUTAZIONE INDIPENDENTE DEI FARMACI
Il monopolio dell'industria farmaceutica nella valutazione dei suoi stessi prodotti e la segretezza che circonda tale processo rende evidente che questo processo solo raramente è esaminato da studi indipendenti.
Una ricerca clinica indipendente nella valutazione dei nuovi farmaci non è una novità. Negli anni Cinquanta, per esempio, la British Tuberculosis Association ha fondato l'Organizaxione degli Esperimenti Clinici con lo scopo di agire come un interfaccia tra le compagnie che sviluppavano nuovi farmaci contro le malattie del torace e
il personale clinico che trattava queste condizioni. L'Organizzazione degli Esperimenti Clinici ha trovato i soldi necessari alle spese dai fondi dell'Associazione e le compagnie hanno poi rimborsato l'Associazione. Nessuna quota è stata pagata a individui singoli e l'organizzazione si è riservata il diritto di pubblicare i risultati degli esperimenti che erano dannosi ai farmaci testati. Oggi abbiamo disposizioni simili. L'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) è responsabile della stesura dell'elenco dei farmaci rimborsabili dal servizio sanitario italiano. Una recente legge italiana obbliga tutte le compagnie farmaceutiche che operano in Italia a pagare il 5% delle loro spese promozionali all'Agenzia per finanziare la ricerca clinica indipendente sull'efficacia
dei farmaci orfani, il confronto con i farmaci con le stesse indicazioni, gli studi di risultati sperimentali e la farmacovigilanza.
Il precedente italiano è già stato emulato dall'agenzia governativo dei farmaci spagnola. Investimenti pubblici e studi indipendenti sono aumentati anche in Gran Bretagna grazie all'Istituto Nazionale per la Ricerca sanitaria e negli Stati Uniti grazie agli Istituti governativi sanitari. Per esempio il National Eye Institute ha intrapreso un esperimento che valuti se il ranibizumab (2000$ a dose) ha qualche vantaggio sul bevacizumab (40-70$ a dose) contro la degenerazione maculare legata all'età.
RICHIEDERE LE PROVE DEL VALORE AGGIUNTO DI TUTTI I FARMACI NUOVI
Attualmente le valutazioni dell'EMEA non devono accertare se un nuovo farmaco rappresenta un reale progresso: non sono richiesti raffronti nè con i farmaci esistenti nè con altri metodi terapeutici non farmacologici. L'autorizzazione a immettere sul mercato farmaci che potrebbero essere meno efficaci o più tossici, o entrambe le cose, rispetto ai trattamenti già disponibili, ha a che fare esclusivamente con gli interessi di mercato e non riguarda certo i pazienti e i servizi sanitari. Rendendo obbligatoria la dimostrazione del valore aggiunto di tutti i nuovi farmaci, i governi farebbero sapere alla popolazione che sono preparati ad occuparsi degli attuali conflitti di interesse e a garantire che i pazienti e i servizi sanitari siano tenuti in maggior conto rispetto ai loro investimenti. I governi europei potrebbero mettere in evidenza questo cambiamento di prospettiva trasferendo la responsabilità per l'autorizzazione all'immissione nel mercato e la valutazione dei farmaci alla Direzione Generale Europea per la Salute e la Tutela del Consumatore. Inoltre sarebbe importante che gli enti governativi esigessero dalle compagnie farmaceutiche che almeno un esperimento pilota di fase III venga condotto da organizzazioni scientifiche indipendenti.
COME POTREBBERO GIOVARE LE PROPOSTE DI CAMBIAMENTO ALL'INDUSTRIA FARMACEUTICA?
Come potrebbero coloro che decidono nei governi e nelle industrie prendere seriamente in considerazione queste proposte finchè le loro attuali strategie continuano a produrre margini di profitto accettabili? In primo luogo, specialmente dopo le rivelazioni rese obbligatorie di informazioni tenute nascoste inerenti ad effetti dannosi dei suoi prodotti, l'industria ha iniziato ad interessarsi alla sua immagine. L'adozione di questi cambiamenti aiuterà a ristabilire il rapporto di fiducia con il pubblico.
In secondo luogo questi cambiamenti possono aiutare ad aumentare i benefici dall'investimento nella ricerca e nello sviluppo, sinora insoddisfacenti in termini di reale miglioramento della terapia farmacologica. Di 12 settori esaminati che riguardano il reddito prodotto dai brevetti negli Stati Uniti su 10 milioni di sterline spese per la ricerca e lo sviluppo, solamente il settore delle telecomunicazioni ha fatto peggio di quello farmaceutico.
Inoltre le previsioni del futuro economico dell'industria sono tutt' altro che rassicuranti. Per esempio nella fase II degli studi c'è un alto tasso di insuccesso, che tende ad aumentare, di potenziali nuovi farmaci. L'industria teme che la mancanza di un adeguato resoconto dei risultati deludenti della fase I degli studi possa essere stata una delle cause. Tim Mant, direttore di una delle maggiori Contract Research Organisation, ha riconosciuto quanto sia frustrante essere incaricato di organizzare un esperimento clinico e sapere che va a finire in un vicolo cieco dal momento che ci è già arrivato prima con un'altra compagnia ma è ora impossibilitato a divulgare informazioni che sono commercialmente confidenziali (congresso sulla medicina sperimentale all'Accademia delle Scienze Mediche, 24 aprile 2006). Si pensa che la scienza operi più efficacemente per mezzo dello scambio delle idee. Forse una maggiore apertura potrebbe aiutare a trasformare un'industria che non sta funzionando bene e potrebbe iniziare a dare un maggiore valore agli investimenti fatti dallo stato. La richiesta fatta all'industria di migliorare qualitativamente e quantitativamente gli esperimenti clinici potrebbe essere compensata da un'estensione della durata del brevetto da parte dei governi.
Crediamo che, se informato ed interpellato, lo stato appoggerebbe i cambiamenti che abbiamo proposto. Rimane da vedere quanto i governi siano pronti a continuare a promuovere con maggiore efficacia i cambiamenti destinati ad essere al servizio degli interessi dei pazienti e dei servizi sanitari. E rimane da vedere quanto l'industria farmaceutica sia pronta a rendersi conto che il suo attuale modo di operare non è scientificamente e finanziariamente efficace come avrebbe potuto essere.
Questo articolo si basa su una presentazione in comune fatta dagli autori in occasione del Festival delle Scienze di Roma il 20 gennaio 2008. Ringraziamo Hilda Bastian, Donald Light, Aubrey Sheiham, Paolo Carminati per gli utili consigli dati sulla stesura iniziale.
Autori e fonti: IC si occupa da lungo tempo della valutazione degli interventi dell'assistenza sanitaria e da lungo tento esorta la comunità scientifica a considerare importanti i temi riguardanti i pazienti e il personale clinico. SG si è sempre occupato non solo del meccanismo di azione dei farmaci ma anche dell'approvazione di quelli nuovi. E' stato membro del Comitato per i Prodotti Medicinali per Uso Umano per sette anni.
(Traduzione di Sandra Piva da Silvio Garattini e Ian Chalmers. da: BMJ 2009;338:b1025)
