Scientia est potentia? Si è chiuso il V° Congresso - “Tumori infantili: opinioni a confronto” - dedicato alla memoria dell’oncologo Lorenzo Tomatis, scienziato esperto nello studio delle cause delle malattie, dei rischi di origine ambientale e delle connesse misure di prevenzione. Il Congresso - che si è svolto a Roma, organizzato da Associazione Medici per l’ambiente (sezione italiana dell’ISDE – International Society of Doctors for the Environment – ISDE) e Istituto Superiore di Sanità (ISS) - ha offerto un ricco e a tratti vivace confronto tra le diverse sensibilità della comunità scientifica presenti e tra queste e i rappresentanti delle associazioni di cittadini intervenute.
“Quando si parla di prevenzione del cancro – diceva Tomatis - tutti pensano alla cosiddetta diagnosi precoce, ma c'è una prevenzione che si può fare a monte, cercando non di limitare i danni della malattia diagnosticandola al più presto, quanto piuttosto di evitare l'insorgere del cancro, impedendo l'esposizione alle sostanze che lo provocano. Si tratta di una strategia – concludeva - che protegge tutti, il ricco come il povero, ma purtroppo è bistrattata da scienziati, politici e autorità sanitarie”.
I DATI E LA RICERCA: IL PUNTO DELLA SITUAZIONE
Concluso il Progetto SENTIERI - che ha studiato la mortalità delle popolazioni residenti nei 44 siti italiani di interesse nazionale per le bonifiche (SIN) mettendo in evidenza un eccesso complessivo di mortalità per tutte le cause di circa 1200 morti per anno - il focus si sposta ora sui bambini. Nel suo intervento Ivano Iavarone - primo ricercatore dell’ISS - ha confermato che in Italia 1 milione di bambini vive a meno di due chilometri dalle aree inquinate. I bambini sono maggiormente esposti e più suscettibili agli effetti dei contaminanti ma – ha aggiunto Iavarone - gli studi sulla loro esposizione all'inquinamento ambientale sono insufficienti e inadeguati. E’ in fase di costituzione un gruppo di lavoro finalizzato a individuare percorsi collaborativi multidisciplinari e multi-istituzionali sullo studio dei tumori infantili nei siti contaminati. Il progetto si chiama SENTIERI KIDS.
Corrado Magnani ha presentato una sintesi del rapporto AIRTUM 2012 - di cui è stato coordinatore - contenente dati aggiornati al 2008 derivati dai Registri tumori, strutture impegnate nella raccolta di informazioni sui nuovi casi di malati di cancro residenti nelle aree regionali o sub-regionali coperte da registrazione. Mostrando i dati di andamento Magnani ha evidenziato un recente rallentamento della frequenza di tumori infantili e dell'adolescente, che erano in aumento fino agli inizi del 2000. L’incremento tuttavia resta statisticamente significativo tra i bambini (0-14) per i tumori cerebrali, i linfomi, e i tumori della tiroide, mentre tra gli adolescenti permane un aumento per i tumori della tiroide tra le femmine. Interessanti sono risultate le modeste differenze di incidenza tra Nord, Centro e Sud Italia. Magnani ha concluso il suo intervento stressando l’importanza di ridurre le esposizioni dei genitori prima del concepimento e delle mamme durante la gravidanza - ad esempio il benzene da traffico veicolare, le radiazioni per diagnosi medica, il fumo di tabacco - promuovendo azioni di prevenzione.
I dati considerati devono essere messi in relazione con la copertura dei Registri Tumori che sul territorio nazionale è fortemente disomogenea. A fronte di una copertura del 57% nel Nord Ovest e del 68% nel Nord Est, il Centro e il Sud Italia si fermano al 35%. La copertura media del 47% rende il sistema non esaustivo nell’analisi dello stato di salute della popolazione italiana rispetto ai tumori. Sono 11 milioni i bambini che vivono nelle aree coperte dai Registri tumori ma solo il Piemonte e la Lombardia hanno istituito il Registro dei tumori infantili. Questa incompletezza si riverbera anche sui SIN, molti dei quali ricadono in aree non coperte da registrazione. In estrema sintesi dunque, se da una parte i dati di cui disponiamo sono ricchi di informazioni anche di buona qualità dall’altra ci sono problemi di disomogeneità di copertura che limitano la possibilità di studiare la relazione di causalità tra esposizione a inquinanti ambientali e effetti per la salute sul territorio nazionale. Sebbene oltre ai dati di incidenza ricavabili dai registri tumori si disponga anche di quelli dei registri di mortalità e di ricovero ospedaliero - che hanno copertura nazionale - anche qui persistono analoghi problemi di disomogeneità.
Ernesto Burgio - coordinatore del comitato scientifico di ISDE - non ritiene che il trend di crescita di tumori nel corso del XX Secolo sia attribuibile solo alla teoria dell’accumulo di mutazioni stocastiche (casuali) e al miglioramento delle possibilità diagnostiche. L’aumento infatti ha riguardato soggetti di tutte le età, bambini (0-14) inclusi. I dati emersi dallo studio ACCIS dicono di un incremento massimo di tumori infantili. Lo studio è stato realizzato da IARC su un campione di grandi dimensioni (>130.000 casi di tumori di tutte le cause riportati da 63 registri oncologici di 19 paesi europei, con 113.000 casi pediatrici e 18.000 in età adolescenziale) e nel corso di 20 anni di osservazione. Per Burgio questo risultato depone per un’origine transplacentare o transgenerazionale ad agenti pro-cancerogeni. L’ipotesi è confortata anche dall’incremento nel Nord del mondo di patologie infiammatorie e endocrino-metaboliche (quali il diabete tipo 2, l’ obesità, le allergie, le malattie autoimmuni), di malattie neuro-degenerative e del neuro-sviluppo (come l’autismo e il morbo di Alzheimer) per le quali è ipotizzato un ruolo dei meccanismi di sregolazione epigenetica precoce (programmazione fetale). Si tratta, secondo Burgio, di elementi conoscitivi fondamentali per definire strategie di prevenzione primaria che possono essere efficaci per il cancro e per molte altre patologie a eziologia multifattoriale.
Di valutazione del rischio in sicurezza alimentare ha trattato Alberto Mantovani - dirigente di ricerca dell’ISS – evidenziando la capacità degli organismi di metabolizzare e/o accumulare contaminanti. L’esposizione combinata a misture di sostanze, il ruolo degli stili di vita, le differenze di suscettibilità legate al sesso, all’età, capacità metaboliche, i consumi alimentari, sono altrettante variabili da considerare, ben oltre i limiti di legge stabiliti per le emissioni e immissioni di inquinanti nell’ambiente di vita e di lavoro. Nelle sue conclusioni Mantovani ha stressato la necessità di tutelare le future generazioni, in particolare da esposizioni a interferenti endocrini.
Sul punto è intervenuta anche Patrizia Gentilini, oncologa impegnata nella tutela dell’allattamento al seno attraverso la prevenzione dell'accumulo di diossine presenti nei siti inquinati. Le diossine sono trasferite ai neonati attraverso il latte e durante la gestazione attraverso il cordone ombelicale. La Gentilini – che ha rilanciato la sua proposta per un marchio di qualità per alimenti "Dioxine free" – ha mostrato i dati di contaminazione del latte materno in diverse aree italiane in confronto alla Norvegia. Il latte materno in Norvegia contiene 40pg/Kg, a Milano 80, a Taranto 200 e infine a Brescia (zona Caffaro) 1200.
EVIDENZE SCIENTIFICHE E GESTIONE DEL RISCHIO: UN APPROCCIO RIDUZIONISTICO?
Raccogliendo la sollecitazione di Valerio Gennaro a guardarsi dal “riduzionismo cancrocentrico” – a suo dire la “sindrome” di epidemiologi e oncologi che tende a far concentrare l’attenzione sui tumori tralasciando di considerare gli effetti dell’inquinamento su altre e ben più diffuse patologie non oncologiche - Benedetto Terracini ha aperto la sua relazione con alcune considerazioni sulla disponibilità e l’uso dei dati.
Tumori infantili e evidenze scientifiche. “Possibili fattori di rischio per i tumori infantili – dice Terracini - sono sicuri fattori di rischio per altre malattie dell’infanzia. L’evidenza di un rapporto causa-effetto per malattie non tumorali – continua - è talmente convincente che non sembra sia il caso di aspettare o sollecitare una più forte evidenza scientifica per prendere delle misure di precauzione”. Oltre che alle istituzioni e alle forze sociali, l’appello è rivolto in particolare all’Associazione dei Medici per l’Ambiente affinché “si impegni prioritariamente per impedire l’esposizione degli embrioni e dei bambini a quelle circostante di rischio ambientale che sicuramente causano malattie non neoplastiche. In questo modo si otterrebbe anche il risultato di proteggere i bambini da circostanze di rischio per le quali si ritiene che probabilmente o possibilmente siano causa di malattie tumorali”.
Prevenzione primaria vs intervento sanitario. Citando Tomatis, Terracini ribadisce che la prevenzione primaria deve avere precedenza rispetto ad altre forme di intervento sanitario, anche in considerazione del sempre più difficile e accesso alle cure. L’elevato costo delle cure per il cancro, che ha sinora limitato l’accesso nei paesi a basso reddito, si avvia a diventare un problema anche in Europa dove sono più diffusi i sistemi di welfare state.
La ricerca epidemiologica, l’interpretazione e la comunicazione dei dati. La ricerca epidemiologica è fondamentale per portare alla luce nuove situazioni di rischio che meritano di essere approfondite, oltre che per documentare quantitativamente i rischi conclamati per dimensionare gli interventi. E’ tuttavia importante e necessario - secondo Terracini - un intervento sui fattori di rischio in generale per ridurre anche i fattori di rischio dei bambini.
Il focus si sposta sulle modalità con cui i ricercatori presentano i dati. Terracini apprezza l’”enorme rigore scientifico” della monografia AIRTUM di cui tuttavia critica l’incoerenza, a tratti, tra il dato e la sua interpretazione. Raccomanda la massima attenzione nell’uso delle parole, sia in italiano sia nella traduzione inglese, ricordando che il ricercatore deve sempre chiedersi “Cosa stiamo comunicando e con quale criterio abbiamo interpretato i dati?”
In riferimento al tasso d’incidenza del complesso dei tumori nella fascia 0-14anni - che sembra essersi stabilizzato - Terracini rileva come rimanga importante capire la ragione del precedente incremento: perché non c’è stata diminuzione? Perché il dato italiano continua ad essere il più elevato a livello europeo? Terracini ha già affrontato la questione in un recente articolo pubblicato su Epidemiologia e Prevenzione in cui scrive “Come si sarebbe detto quarant’anni fa, viene privilegiata la rilevanza rispetto alla pertinenza. E’ ora necessaria, anche a beneficio delle nostre autorità di salute pubblica, una lettura delle stime funzionale a qualche forma di inferenza causale e alle implicazioni pratiche a fini preventivi che possono emergere dai nuovi dati.”
Sono tre le “domande in cerca di una risposta” proposte da Terracini:
1) I cambiamenti degli andamenti temporali dell’incidenza dei tumori infantili in Italia sono sufficientemente preoccupanti per essere portati all’attenzione delle autorità di sanità pubblica per la considerazione di qualche forma di intervento preventivo?
2) Allo stesso modo per la persistente maggiore incidenza in Italia rispetto ad altri paesi?
3) Ai fini inferenziali, l’apparente –forse reale – inversione di tendenza del tasso di incidenza dei tumori infantili è un fenomeno esclusivamente italiano o si sta verificando anche altrove?
Se nella pubblicazione dei loro risultati i ricercatori debbano o non debbano esprimere commenti non è questione nuova - ricorda infine Terracini. Già nel 1993 K. Rothmann - editor di Epidemiology – si chiedeva se possa il ricercatore esporre le proprie considerazioni di politica sanitaria nelle conclusioni di un lavoro scientifico senza considerare i processi decisionali che ci sono dietro. L’attuale strategia editoriale della rivista continua a scoraggiare raccomandazioni di salute pubblica nei rapporti scientifici ma nello stesso tempo non esclude l’opportunità per gli epidemiologi di prendere in considerazione i bisogni informativi dei decision-maker, nella presentazione e discussione dei dati.
SCIENTIA EST POTENTIA?
L'attenzione sulla necessità di colmare l'assenza di dialogo tra scienza e decisioni politiche è stata richiamata da Fabrizio Bianchi, Dirigente di ricerca al CNR di Pisa, che ha stressato la necessità di creare “contenitori” e circostanze adeguati a sviluppare il confronto tra i diversi soggetti in gioco: cittadini, amministratori, e ricercatori. Per fare fronte alla sfida della complessità della relazione ambiente-salute occorre costruire un sistema integrato di valutazione di impatto preventivo, sorveglianza e intervento. Un sistema capace di effettuare studi osservazionali di disegno avanzato per evidenziare associazioni causa-effetto in ambiti geografici e temporali ristretti, di fare valutazioni preventive di impatto sulla salute, di porre sotto sorveglianza non solo malattie ma anche effetti precoci e esposizioni, il tutto finalizzato ad anticipare gli interventi di prevenzione primaria. Se un sistema valutativo e di sorveglianza di questo tipo fosse stato già attivo - specie in aree ad alto rischio, in siti di bonifica e in zone contaminate - si sarebbero evitate ulteriori dilazioni, in attesa di studi, nell’implementazione di misure di risanamento e si sarebbero evitati nuovi casi di malattie e morti precoci. Nonostante i significativi passi avanti dell’ultimo decennio resta ancora molta strada da fare.
Gli indirizzi e le politiche attive dell’Unione Europea vanno nella direzione di una sempre maggiore partecipazione dei cittadini ai processi decisionali e tuttavia la gran parte delle prescrizioni della Convenzione di Aarhus sull’accesso ai dati ambientali sono regolarmente disattese. Allo stesso modo la disponibilità di dati sanitari è così frammentata e disomogenea da renderli spesso inutilizzabili. Come i cittadini, la stessa comunità scientifica stenta a far tradurre in politiche attive - anche di regolazione industriale - le evidenze scientifiche che provano la nocività di determinate produzioni.
Gli scienziati devono essere consapevoli che l’uso delle parole e delle metafore sono elementi importanti nella costruzione della realtà, soprattutto nel fare cultura rispetto ad alcuni temi. Occorre che si creino dei setting - interdisciplinari e partecipati da scienziati e cittadini – ai quali prendano parte anche i policy-maker. E’ in questi contesti che si devono definire le strategie per fronteggiare in maniera proattiva le sfide della modernità per la tutela e la valorizzazione dell’ambiente e della salute. Il raggiungimento del benessere della società è lo scopo primario sia della ricerca scientifica sia delle politiche pubbliche.
