Tra i vari disturbi del sistema nervoso che stanno oggi sollecitando la ricerca di base, le dipendenze costituiscono senza dubbio uno dei casi di studio più interessanti, per diverse ragioni. Una importante tra queste è che le dipendenze rappresentano il disturbo del comportamento per il quale è disponibile la maggiore quantità di dati sperimentali, dalla ricerca molecolare, genetica e neurofarmacologica sui modelli animali sino agli studi di neuroimmagine sull’uomo o alle nuove indagini di neuroscienze cognitive e sociali. È in questo caso possibile costruire spiegazioni che integrano praticamente tutti i livelli a cui è possibile riportare i fattori e i meccanismi che sembrano determinare questa condizione patologica.
La ricerca neurobiologica, l’utilizzo della Psicofarmacologia e di strumenti neurotecnologici per lo studio e l’intervento sulle dipendenze hanno inoltre un profondo impatto sociale e politico, perché riguardano il controllo volontario del comportamento, il grado di autonomia e responsabilità, la loro misura e il loro giudizio: gli elementi che definiscono un agente morale e un essere sociale, e che costruiscono altresì il tessuto, i vincoli e i reciproci limiti delle relazioni tra persone, valori, norme giuridiche: tra individuo e società.
In questo scritto cercheremo di analizzare alcuni aspetti controversi delle concettualizzazioni neurobiologiche delle dipendenze, discutendone le implicazioni a livello delle strategie di intervento in clinica e l’impatto sul piano sociale e politico.

Malattia della dipendenza o patologia del cervello

Il DSM-V e l’ICD-10, i testi di riferimento internazionale per la diagnosi psichiatrica, indicano il segno cardinale della dipendenza nell’uso compulsivo di una sostanza a dispetto della consapevolezza delle conseguenze avverse, in sostanza la perdita del controllo volontario e cognitivo del comportamento. Molto ci sarebbe da dire sul carattere problematico dei concetti di compulsione e di perdita del controllo del comportamento applicati in ambito medico.
Si tratta di idee che attengono alla dimensione morale e hanno a che fare con norme e valori culturalmente stabiliti, certamente non con tratti e parametri somatici. Inoltre i concetti di compulsione e perdita del controllo del comportamento sono controversi anche all’interno del dibattito etico. Non esiste una definizione univoca e concorde di queste due idee e probabilmente non potrà mai darsi, perché il loro significato è determinato dalla rete costantemente cangiante di nodi semantici che sostanziano i giudizi morali. Per il momento proviamo ad assumerli come pacifici.

Dipendenza come malattia del cervello

Gli straordinari progressi che le Neuroscienze hanno compiuto negli ultimi trent’anni hanno contribuito a far luce su alcuni dei meccanismi cerebrali implicati nelle dipendenze giungendo a un modello di spiegazione seducente perché suffragato sia da evidenze sperimentali sui modelli animali, sia dai suggestivi reperti ottenuti con le nuove tecniche di visualizzazione in vivo delle funzioni del cervello umano. Questi strumenti di indagine sembrano dimostrare caratteristiche alterazioni funzionali e anche strutturali, per questo croniche, cui va incontro il cervello dei soggetti che vivono la condizione della dipendenza.
La dipendenza come malattia è per questo diventata una patologia cronica del cervello. Il modello concettuale della dipendenza come malattia cronica del cervello, d’ora in poi MDMCC, è probabilmente compendiato al meglio da un citatissimo articolo di Alan Leshner uscito nel 1997 su Science. All’epoca direttore del National Institute of Drug Abuse statunitense, il più gran- de ente mondiale per lo studio e l’intervento sulle tossicodipendenze, Leshner scriveva che nei soggetti vulnerabili l’uso prolungato di sostanze modifica le strutture e le funzioni del sistema nervoso centrale tanto da far scattare “un interruttore metaforico nel cervello” che porta alla “condizione di dipendenza, caratterizzata dalla ricerca e dall’uso compulsivo” (Leshner 1997).

Le basi neuroscientifiche del MDMCC

Le numerose teorie che oggi tentano di dar conto delle basi neurobiologiche della dipendenza prevedono tutte alterazioni al sistema di ricompensa cerebrale, un apparato complesso che collega le regioni profonde del cervello deputate al controllo dei parametri vitali, le regioni della corteccia frontale, passando attraverso i centri cerebrali che mediano l’esperienza soggettiva del piacere, e la componente affettiva delle motivazioni e degli appetiti.
A descrivere esemplarmente le funzioni del sistema di ricompensa cerebrale e i suoi meccanismi neurofarmacologici è stato un elegante esperimento di Wolfram Schultz.
La dopamina è il neurotrasmettitore che interconnette nuclei e vie di questo sistema. Con un apparato intracerebrale, Schultz ha dimostrato sulla scimmia che il sistema dopaminergico viene attivato quando l’animale ottiene una ricompensa, in questo caso un sorso di succo di frutta, subito dopo aver risolto un compito cognitivo. Ma quando la scimmia apprende questa associazione, il sistema dopaminergico finirà per attivarsi fin dal momento in cui inizia il compito. La dopamina quindi nella prima fase marcherebbe l’ottenimento della ricompensa, favorendo l’apprendimento dell’associazione tra stimoli, comportamenti e premio. Ma, dopo l’apprendimento, essa diventerebbe un segnale predittivo di ricompensa, innescando, in presenza degli stimoli appresi, i comportamenti associati all’ottenimento della ricompensa stessa. In altre parole, la dopamina sembra mediare inizialmente il piacere, per poi farsi segnale del desiderio, rendendo efficienti, pronti e talora auto- matici, i comportamenti utili a ottenere le ricompense, sottraendoli all’intervento regolatorio della corteccia prefrontale.
Un principio di economia evolutiva. In ambiente ancestrale, dove le risorse erano scarse, volatili e soggette a feroce competizione, era utile agire impulsivamente in presenza di stimoli predittivi di una ricompensa, cioè soddisfare una motivazione biologica senza dover riflettere e rischiare di perdere l’opportunità.
Gli studi sperimentali sui comportamenti d’abuso e le dipendenze hanno accertato che tutte le sostanze d’abuso, compreso tabacco e alcol, provocano un rilascio forzato di dopamina. Le sostanze farebbero così scattare un segnale di ricompensa determinando l’apprendimento tra stimoli associati al loro uso, ricompensa, comportamenti consumatori. Nei soggetti vulnerabili, il consumo reiterato di sostanze produrrebbe la saldatura dell’associazione tra gli stimoli che segnalano o ricordano la sostanza e l’innesco dei comportamenti consumatori. A questo punto, secondo una metafora assai diffusa anche in letteratura scientifica, il sistema dopaminergico sarebbe “sequestrato”.
Il desiderio appreso diventerebbe per questo un appetito intrusivo, irresistibile, una tensione affettiva che viene indicata col termine di craving. Ciò impedirebbe al soggetto di controllare volontariamente il suo comporta- mento rispetto alla sostanza, determinando così la condizione compulsiva: la dipendenza.

La cronicità e i reduci del Vietnam

Uno degli aspetti critici del MDMCC riguarda l’idea della cronicità. Un soggetto dipendente sarebbe per sempre dipendente.
Una straordinaria dimostrazione dell’inconsistenza dell’idea di DMCC è stata data dalle estensive ricerche di Lee Robins sui reduci della guerra del Vietnam [1].
Le ricerche di Lee Robins sulle truppe statunitensi impegnate nella guerra del Vietnam avevano appurato che circa la metà dei soldati faceva uso di eroina e che il 20% aveva sviluppato dipendenza. Contrariamente alle attese però, nel follow up condotto l’anno successivo al rimpatrio, Robins accertava che solo il 12% dei soldati dipendenti restava tale, un dato che veniva confermato in uno studio di due anni dopo.
Che cosa era successo? Perché questi soldati erano usciti dalla dipendenza, spesso senza far ricorso a trattamenti? Nelle interviste fatte da Robins emergeva un fatto particolare: i reduci dicevano di aver smesso perché il contesto era cambiato. Al fronte sembrava lecito e serviva ad attenuare l’ansia, lo stress, la fatica, talora il dolore. In patria l’uso di eroina invece era associato ad ambienti sordidi, all’illegalità, e costituiva un comportamento fortemente stigmatizzato. Prima del cervello e dei meccanismi molecolari del sistema di ricompensa era cambiato quello che Norman Zinberg ha chiamato il set, l’ambiente d’uso, e il setting, le finalità, il significato dell’uso di una sostanza [2].

Il caso dei ratti aggiogati 
Dunque la dipendenza sembrerebbe anche espressione dell’ambiente, della cultura, dei valori, delle finalità e delle aspettative del soggetto, sicché per comprenderla bisognerebbe sollevarsi sopra il livello neurofarmacologico. Ma, per dimostrare l’incompiutezza di un approccio riduzionistico al problema e dimostrare che la dipendenza richiede comunque un comportamento intenzionale che coinvolge tutto il corpo, non la sola interazione tra cervello e agente psicoattivo, scendiamo invece al più basso livello dei protocolli sperimentali della Neurofarmacologia comportamentale, quello dei ratti cosiddetti “aggiogati”.
Esso tipicamente prevede due animali con catetere endovenoso che veicola una sostanza psicoattiva, ma entrambi in ambienti separati e diverse modalità di somministrazione: uno la ottiene attivamente premendo una leva o un bottone, l’altro invece, l’animale aggiogato, la riceve passivamente quando il primo si autosomministra [3]. Il primo tende a sviluppare un consumo compulsivo, a diventare così dipendente. L’animale aggiogato invece va incontro a tolleranza e dipendenza fisica (sino a manifestare sintomi di astinenza), ma senza comportamenti compulsivi. Talora gli animali “aggiogati” presentano addirittura comportamenti avversivi verso la sostanza ricevuta passivamente e dunque risultano protetti verso l’induzione di forme di dipendenza da quella stessa sostanza [4]. Ciò conferma sperimentalmente quanto già noto nella clinica del dolore: pazienti sottoposti a cure antidolorifiche di morfina diventano tolleranti e fisicamente dipendenti, ma non morfinomani.
Se però la terapia del dolore è liberamente gestita dai malati stessi il rischio di dipendenza/consumo compulsivo diventa molto alto.

La perdita del controllo e l’irresistibilità del craving


Dunque la dipendenza non sembra una malattia cronica e non sembra dipendere solo dall’interazione tra cervello e sostanza. Ma se si guarisce, e spesso si guarisce da sé, e se l’ambiente e il comportamento possono contribuire a determinare la dipendenza e l’intensità del craving e della compulsione, allora qual è la natura e la dimensione della perdita del controllo del comportamento? Quanto è in questione la dimensione dell’autonomia e della volontà? Se la dipendenza è una malattia allora la volontà e l’autonomia dovrebbero essere poste fuori gioco. Le persone affette da malattie del cervello come il morbo di Alzheimer o di Parkinson, o le sindromi schizofreniche non sono in grado di esercitare nessuna forma di controllo sui sintomi, mentre studi in clinica e di tipo etnografico hanno dimostrato che i soggetti dipendenti regolano il consumo di sostanze in rapporto a diversi fattori, come il prezzo, la situazione, l’opportunità, le condizioni dell’umore, i livelli di stress, l’impegno in altre attività e così via.

Due giudizi esemplari: il caso Powell e quello di Trieste 

Verso la fine del dicembre 1966, Leroy Powell venne arrestato ad Austin, Texas, con l’accusa di ubriachezza in luogo pubblico, dichiarato colpevole in prima istanza e condannato a versare 20 dollari allo Stato. Il suo avvocato ricorse in appello sulla base di una lunga perizia redatta dallo psichiatra David Wade, sostenendo che Powell era “affetto dalla malattia cronica dell’alcolismo” e quindi un “bevitore involontario”, con “una incontrollabile pulsione al bere”: una persona, come diceva Wade, che aveva perduto “la forza di volontà per resistere al costante ed eccessivo consumo di alcol”.
La seduta di appello era nel pomeriggio e, autorizzato dal suo avvocato, Powell aveva bevuto la mattina un bicchiere per calmare l’ansia e i tremori delle mani, tipici sintomi dell’alcolismo.

Di seguito un estratto del verbale del processo: 

G: Lei ha preso quel singolo bicchiere alle otto di stamane perché voleva bere?

P: Sì, signore.

G: E lei sapeva che se lo avesse bevuto avrebbe potuto continuare a bere e arrivare a ubriacarsi?

P: Beh, sapevo di dover venire qui al processo e quindi non ho bevuto che quel bicchiere.

G: Lei sapeva che doveva venire qui questo pomeriggio, ma questa mattina ha preso un bicchiere e quindi sapeva che non poteva permettersi di berne altri e venire in tribunale; è così?

P: Sì, signore, è giusto.

G: Perché lei sapeva che se avesse continuato a bere si sarebbe alla fine ubriacato e sarebbe dovuto venire qui sostenuto da qualcuno?

P: Sì, signore.

G: E lei non voleva che ciò accadesse oggi?

P: No, signore.

G: Non oggi?

P: No, signore.
G: Così lei ha bevuto un solo bicchiere oggi?

P: Sì, signore.

Come giustamente si immagina, Powell fu condannato a una multa ancora maggiore: 50 dollari [5].
Nel marzo del 1968 Leroy Powell faceva quindi appello alla Corte Suprema degli Stati Uniti, che a maggioranza decideva per il suo rigetto.
Recentemente Sally Satel e Scott Lilienfeld hanno sostenuto che, proba- bilmente, oggi l’avvocato e il perito di parte di Powell avrebbero portato in tribunale una risonanza magnetica funzionale [6] quale “riscontro neurologico” del suo craving: riduzione della normale attività della corteccia prerontale e sua iperattivazione davanti agli stimoli legati all’alcol. E che, con altrettanta probabilità, il giudizio della corte sarebbe stato ribaltato. D’altronde, per la prima volta in Italia e in Europa, una sentenza emessa dalla Corte d’Assise d’Appello di Trieste il 18 settembre 2009 ha ridotto la pena erogata in primo grado a un imputato d’omicidio ritenendolo incapace di intendere e di volere in quanto portatore di una variante genica e caratterizzato da neuroimmagini correlabili a comportamenti impulsivi e violenti [7].
Ma quanto ha senso usare le evidenze di studi sulle attivazioni cerebrali per capire se una persona ha o meno il controllo sulla pulsione a ripetere un determinato comportamento? Un soggetto è dipendente se si comporta come tale, non per le condizioni del cervello rilevate nel momento in cui una macchina misura il metabolismo differenziale delle aree del suo cervello.
Che il cervello sia coinvolto nella mediazione del comportamento è cosa ovvia. E per questo il brain imaging, se vogliamo chiamarlo in causa, attesta comunque anche l’esistenza di correlati neurali della capacità di modulare volontariamente la pulsione al consumo di una sostanza nei soggetti dipendenti.
Studi fMRI (risonanza magnetica funzionale) dimostrano che i tabagisti addestrati a pensare alle conseguenze a lungo termine del fumo sono in grado di ridurre le risposte cerebrali indotte da uno stimolo innesco [8]. Istruzioni del genere sembrano ridurre l’attivazione della corteccia orbito- frontale e del nucleo accumbens e dunque l’intensità dell’appetito verso la cocaina [9]. Lo stesso dicasi per studi di neuroimmagine ancora più recenti sull’aumento delle capacità di autocontrollo verso la sostanza dovuto alla mindfulness, una tecnica nata dalla meditazione buddista Vipassana sullo sviluppo della consapevolezza del sé, degli stati percettivi e mentali [10].
Tutto ciò sembrerebbe indicare che la dipendenza viene mantenuta non perché sia venuto meno il controllo volontario, ma probabilmente come effetto dello sbilanciamento tra motivazioni e incentivi. Come abbiamo visto, d’altra parte, la dipendenza descritta negli studi sulla Neurobiologia del comportamento è il risultato patologico di un condizionamento operante mediato dal sistema di ricompensa cerebrale. Meglio riportarla, dunque, agli schemi interpretativi con cui il behaviorismo ha descritto la formazione dei comportamenti nell’animale e nell’uomo, com’è confermato dagli elevati tassi di efficacia della cosiddetta gestione delle contingenze per ottenere e mantenere l’astinenza nella clinica delle dipendenze attraverso la somministrazione di ricompense e punizioni [11].

Sui pericoli del MDMCC nella ricerca, in clinica e a livello sociale

Focalizzandosi su un organo e su meccanismi di tipo biologico suscettibili di indagine sperimentale, quantitativa, il modello MDMCC sembrerebbe avere il vantaggio di rendere fattibili interventi terapeutici mirati, di natura farmacologica o fisica, come per esempio la stimolazione cerebrale, più aperti di altri a una valutazione obiettiva dell’efficacia basata sulle evidenze.
Ciò detto, resta vero che tutte le forme di dipendenza sono manifestazioni complesse, espressione di determinismi e dinamiche causali che abbracciano molti diversi livelli, reciprocamente interagenti: da quello molecolare a quello sistemico, dal piano dell’esperienza soggettiva a quello delle relazioni, rette da norme morali o giuridiche. Soggetto e oggetto delle dipendenze è quindi la persona, non solo il suo cervello, ed è per questa ragione che il recupero da questa condizione si realizza solo quando l’individuo che ne soffre decide di modificare il suo rapporto con la materia della sua dipendenza e mantiene e rinnova questa scelta nel tempo. Sia chiaro: non si sceglie di diventare dipendenti. Si sceglie tuttavia di bere ogni volta un bicchiere di alcol, di accendere quella singola sigaretta, di tirare una striscia di cocaina in una determinata occasione.
Nel tempo, le scelte contingenti ma reiterate hanno un effetto incrementale e cumulativo sulle dimensioni del controllo di un comportamento che tende a essere ripetuto. Per taluni soggetti l’apprendi- mento mediato dalla ricompensa che porta alla dipendenza finisce per rendere assai precario l’autocontrollo. Come abbiamo visto, però, un margine residuo di scelta sopravvive, e anche attraverso scelte contingenti di ordine diverso l’autocontrollo potrà essere in parte o del tutto ristabilito, riportando il sistema nervoso indietro verso i regimi funzionali.
Ma il MDMCC nega in linea di principio la volontà e le capacità di auto- determinazione dei soggetti che vivono la dipendenza, sottraendo loro così le competenze cognitive ed etiche centrali nel percorso di recupero.
Enfatizzando la predisposizione biologica e la cronicità dei suoi effetti sul cervello esso avvalora l’idea che tutto è dovuto “ad alterazioni neurobiologiche per- manenti. Sono un malato che non può guarire”. Può darsi che così si possa ridurre la stigmatizzazione sociale della dipendenza e facilitare la richiesta di aiuto da parte di chi ne è affetto. Ma solo a costo d’indurre in costoro un atteggiamento passivo e pessimistico, come sembrerebbe confermato da molte indagini sugli effetti della concezione biomedica nella cura dei disturbi del comportamento [12]. D’altronde la letteratura scientifica sembra vice- versa indicare che con il MDMCC lo stigma non viene affatto rimosso, ma solo dislocato dal piano morale a quello biologico [13], rischiando di conferirgli una forma ancor più radicale e temibile: la paura e il pregiudizio verso chi è portatore di una tara fisica di cui è ancora ignota la causa e per cui non esiste una cura.
Ciò dovrebbe sollecitare un più intenso coinvolgimento dei ricercatori nella comunicazione e nel pubblico dialogo sui temi della dipendenza. I media infatti tendono a semplificarli e a fare appello all’emotività.
Una più accurata descrizione della complessità delle dipendenze, un’informazione più neutra e diffusa, una discussione pubblica capace di integrare livelli di spiegazione diversi, dalla Neurobiologia alla società, rappresentano pertanto obiettivi culturali prioritari e impellenti. Perché contribuirebbero a combattere l’esclusione dei soggetti dipendenti e servirebbero a ridurre l’articolata costellazione dei sintomi di cui soffrono, che, come abbiamo visto, procedono dal costante e mutuo rimando causale tra disfunzioni sociali e alterazioni del cervello.

di STEFANO CANALI

Tratto da Scienza & società (21-22) -  Il cervello non è una macchina, Centro PRISTEM-Università Bocconi e Editore Egea 

Bibliografia
[1]  Robins L.N., Helzer J.E., Davis D.H., “Narcotic use in Southeast Asia and afterward: An interview study of 898 Vietnam returnees”, Archives of General Psychiatry, 1975, 32(8), pp. 955-961.
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[3]  Goeders N.E., “Stress, Motivation and Drug Addiction”, Current Directions in Psychological Science, 2004, 13, pp. 33-35.
[4]  Twining R.C., Bolan M., Grigson P.S., “Yoked delivery of cocaine is aversive and protects against the motivation for drug in rats”, Behavioral Neuroscience, agosto 2009, 123(4).
[5]  Leroy Powell vs State of Texas, 392 U.S. 514 (1968), disponibile on-line: https://bulk.resource.org/courts.gov/c/US/392/392.US.514.405.html.
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[7]  www.nature.com/news/2009/091030/full/news.2009.1050.html.
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[11]  Prendergast M., Podus D., Finney J., Greenwell L., Roll J., “Contingency management for treatment of substance use disorders: a meta-analysis”, Addiction, 2006, 101, pp. 1546-1560.
[12]  Brett J. Deacon and Grayson L. Baird, “The Chemical Imbalance Explanation of Depression: Reducing Blame at What Cost?”, Journal of Social and Clinical Psychology, 2009, vol. 28, no. 4, pp. 415-435.
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