La dipendenza da cocaina è un problema che affligge milioni di persone, attratti dai suoi effetti: annientare la fatica, incrementare i ritmi, migliorare la performance. Come si sa, il consumo prolungato di cocaina, però, conduce facilmente alla dipendenza, dalla quale è estremamente difficile liberarsi. Le terapie consolidate sono tradizionalmente impostate sull’associazione di farmaci e psicoterapia, ma i risultati sono in generale deludenti. Negli ultimi anni varie ricerche hanno iniziato a studiare i meccanismi alla base della dipendenza da cocaina e uno, in particolare, si è rivelato promettente. Si tratta dello studio coordinato da Antonello Bonci dei National Institutes of Health di Bethesda e dell’Università Johns Hopkins di Baltimora, effettuato su ratti prima resi dipendenti dalla cocaina e quindi sottoposti a un trattamento optogenetico. (1)

Lo studio ha dimostrato che l’autosomministrazione prolungata di cocaina diminuiva l’eccitabilità dei neuroni piramidali della corteccia prelimbica, producendo nei ratti l’insorgenza di uno stato di ricerca ossessiva della cocaina: li rendeva, quindi, cocaino-dipendenti. A seguito della stimolazione della corteccia prelimbica tramite l’optogenetica, i ratti, sorprendentemente, smettevano di ricercare la sostanza.

L’importanza del lavoro del gruppo di Bonci sta nella dimostrazione che i neuroni possono, per così dire, essere “riattivati” grazie all’optogenetica. Questa riattivazione permette al “sistema a ricompensa” dopaminergico di ripristinare il livello fisiologico di dopamina al livello precedente l’instaurazione dello stato di dipendenza da cocaina.

Incuriosito dalla lettura dell'articolo, il gruppo di lavoro padovano diretto da Luigi Gallimberti, uno psichiatra con una lunga esperienza nel trattamento delle dipendenze, si è chiesto se fosse possibile replicare quei risultati sull’essere umano, ovviamente ricorrendo a tecniche non invasive. E' stata quindi individuata la Stimolazione Magnetica Transcranica ripetitiva (rTMS). Al pari dell’optogenetica nei ratti, la stimolazione magnetica nell’umano si è rivelata in grado di riattivare, in particolare nella corteccia cerebrale prefrontale, l’attività dei neuroni dopaminergici, restituendo quindi al cervello la funzionalità originaria, e cancellando nell’individuo trattato il desiderio di cocaina. I risultati sono stati pubblicati in uno studio che ha avuto grande risonanza l'anno scorso. Abbiamo quindi pensato di rivolgere a Luigi Gallimberti alcune domande sull’argomento.

Quanto sono incoraggianti i dati da voi sinora raccolti, in termini numerici?
Sono molto promettenti: ora stiamo continuando la raccolta dei dati e le posso dire che la prima persona da noi trattata con rTMS, che era all’epoca dipendente dalla cocaina da parecchi anni, non ne fa più uso dal primo trattamento, né, e questo è il punto importante, ne sente più alcun desiderio. Sono passati quattro anni e ora la nostra casistica conta oltre 450 dipendenti da cocaina. Di quelli che hanno completato il protocollo di trattamento una percentuale molto elevata ha interrotto l’uso di cocaina, come sarà documentato in un lavoro in corso di pubblicazione. 

La rTMS è una tecnica ancora sperimentale nel trattamento delle dipendenze, ma già approvata in USA e in Europa per il trattamento della depressione resistente ai farmaci. Finora nessun approccio sulla dipendenza da cocaina aveva prodotto risultati così promettenti. A breve saranno pubblicati i primi dati scientifici sull’efficacia del trattamento a quattro anni di distanza. A parte i noti criteri di esclusione al trattamento (epilessia conclamata, portatori di pacemaker e impianti cocleari) per il resto la TMS appare un trattamento sicuro, come dimostrato dalle centinaia di migliaia di pazienti trattati in oltre 30 anni in tutto il mondo per depressione. Dati recenti suggeriscono che l’efficacia di trattamento può aumentare se alla TMS si associa un supporto psicologico o psicoterapico, aspetto quest’ultimo oggetto di studi approfonditi.

In seguito ai risultati ottenuti in questi anni si stanno aprendo nuove e promettenti strategie di cura non solo in ambito delle dipendenze ma anche di malattie psichiatriche. A conferma di questo interesse basti ricordare che circa vent’anni fa i lavori scientifici pubblicati sulla TMS in un anno non superavano la decina, lo scorso anno hanno invece superato quota 1400.

La sua scoperta è nata dalla richiesta da parte del padre di un paziente che aveva letto la notizia di alcuni studi effettuati sui ratti con l’optogenetica. È un aneddoto che dà un sapore particolare a questa vicenda.
Sì, è vero. Prima dell’estate del 2013 il padre di un paziente in terapia convenzionale per abuso di cocaina è venuto da noi con il foglio stropicciato di un giornale, Il Resto del Carlino, nella cui cronaca locale era descritto l’esperimento sui ratti del team di Bonci. E' dalla lettura di quell’articolo che è venuta in mente al team da me diretto di iniziare la sperimentazione con rTMS. Il figlio di quel signore, un medico che aveva iniziato a fumare crack all’età di 32 anni, è stato il terzo caso trattato con successo. La sua storia è stata descritta nei particolari in un articolo comparso sul numero di settembre di Science. All'articolo di Science è seguito un articolo più divulgativo nel numero di settembre di National Geographic Magazine, che ha certamente aiutato a diffondere questi studi. A sua volta, Nature aveva già prima pubblicato un lavoro in cui Karl Deisserroth, l’inventore dell’optogenetica, riferendosi al nostro lavoro pubblicato su Eur. Neuropharmacology, lo aveva portato come primo esempio al mondo di ricerca traslazionale, cioè di quella branca di ricerca che consente di trasferire sull’umano i risultati ottenuti sugli animali di laboratorio.

Ci sono nuove ricerche in corso per replicare questi risultati?
La grande visibilità data alle nostre scoperte ha aperto un dibattito all’interno della comunità internazionale e ha attivato una serie di ricerche sperimentali in alcuni paesi del mondo per confermare ed estendere le nostre scoperte. I maggiori esperti internazionali si riuniranno a Torino il 20 aprile 2018 per discutere e condividere gli avanzamenti nel campo del trattamento delle dipendenze con rTMS.

Perché, secondo lei, le “dipendenze” trovano così facilmente dimora nel cervello umano?
La dipendenza da cocaina e altre sostanze è così diffusa da aver provocato negli Stati Uniti danni in termini di salute ed economici superiori a quelli del cancro. La sua diffusione, in apparenza inarrestabile, potrebbe essere spiegata dalla proprietà di questa sostanza di determinare in chi la assume uno stato del tutto sovrapponibile a quello di una persona fortemente innamorata, quello che si usa definire il “primo amore”. La “neuroimaging“ del cervello di un innamorato e di un cocainomane è indistinguibile: entrambi, quando rimangono senza l’oggetto del desiderio non pensano ad altro che a procurarselo nuovamente e non vorrebbe mai distaccarsene. Questa reale analogia dei meccanismi funzionali cerebrali è stata messa in evidenza da una famosa antropologa, Helen Fischer. La ricompensa attivata dal sistema del piacere fa parte dell’evoluzione delle specie viventi da qualche milione di anni, ed è grazie a questo sistema che è stato garantito il nutrimento e la riproduzione delle specie. Detto ciò, è comprensibile che il cervello entri in confusione quando è costretto a distinguere tra innamoramento vero e innamoramento da cocaina.

A suo parere, si può pensare alla possibilità di usare la rTMS per altre forme di dipendenza o malattie di altro tipo? 
Per quanto riguarda le possibilità di applicare con successo la rTMS ad altre dipendenze o malattie, la cosa appare potenzialmente possibile e noi, assieme ad altri ricercatori impegnati in questo campo, stiamo lavorando per verificare la plausibilità di questa ipotesi. Posso formulare alcune mie opinioni personali, avvertendo che non sono ancora tutte completamente vagliate scientificamente. Innanzitutto va detto che il mondo delle dipendenze è vasto, ma che potremmo dividerlo in due grandi categorie: quello dovuto a sostanze chimiche che entrano in contatto con il cervello (eroina, cocaina, alcool ecc.) e quelle dette comportamentali, che non richiedono questo contatto (gioco d’azzardo, dipendenza da internet, da sesso, da smartphones ed altre tecnologie informatiche). Entrambi i gruppi di dipendenze sono sostenuti e attivati da un eccesso di piacere, soprattutto iniziale, attivato dalle sostanze o da certi comportamenti. Questo piacere a lungo andare determinerà una dipendenza, con almeno due conseguenze importanti sul cervello. La prima è legata alla sintesi di quella che si può chiamare una “proteina della memoria del piacere” custodita all’interno dei neuroni. Essa “fissa” questo piacere e, prima della rTMS, nulla era in grado di modificarla, con il rischio di ricaduta potenzialmente attivo per tutta la vita. La seconda conseguenza riguarda l’indebolimento delle funzioni importantissime ubicate nella corteccia prefrontale, quali la capacità di prendere decisioni, il controllo degli impulsi, che produce gravi conseguenze comportamentali nel paziente. Le ricerche mostrano come la stimolazione magnetica sia in grado di eliminare la proteina del piacere da un lato e dall’altro di “riaccendere” la corteccia frontale, inattivando la dipendenza e restituendo il cervello al funzionamento originale, cioè quello che aveva prima di sviluppare la dipendenza.

Che cosa è cambiato con il vostro tipo di approccio rispetto alle terapie convenzionali?
La situazione si è semplicemente capovolta. Una volta si pensava che l’origine della dipendenza fosse mentale e questo giustificava l’uso di famaci, la psicoterapia e l’isolamento in comunità terapeutiche; interventi, come è noto, scarsamente efficaci. Noi consideriamo oggi la dipendenza come una vera e propria malattia cerebrale, curabile con la rTMS. Questo cambiamento cerebrale comporta importanti mutamenti anche a livello mentale, che oggi stiamo studiando approfonditamente grazie alla collaborazione di qualificati psicoanalisti della Società Psicoanalitica italiana e che ci hanno aiutato a migliorare l’efficacia del nostro trattamento.

La comprensione del ruolo dei meccanismi cerebrali alla base delle espressioni di comportamenti patologici consente, in parte, di alleggerire il concetto di colpa sociale nei confronti delle persone coinvolte; dunque diminuisce anche lo stigma sociale nei loro confronti. D’altro canto, occorre anche evitare il rischio di cadere nel riduzionismo esasperato, secondo il quale noi non siamo altro che il funzionamento del nostro cervello.
Le cose stanno assolutamente così. Oggi un paziente che si rivolge a noi, a differenza di un tempo, non si sente più in colpa come una volta, proprio perché si considera un “malato vero” e, dato anche il sempre maggior riconoscimento che questo nuovo trattamento sta avendo a livello internazionale, egli appare ragionevolmente fiducioso nella possibile guarigione. Per quanto riguarda il riduzionismo, cui lei accenna, tale rischio è, nel nostro caso, inesistente, dal momento che abbiamo delegato il ruolo della rTMS alle modificazioni cerebrali “di sua competenza” affidando invece le fragilità della mente, agli esperti di tale disturbo. In questo modo il nostro team opera su ciascun paziente in maniera olistica, accogliendolo come persona e non come portatore di un organo malato, prima operando sul suo cervello e poco dopo anche sulla sua mente.

Ma può bastare una terapia come quella proposta da lei per risolvere, nella persona con dipendeza, la componenete esistenziale che lo probabilmente indotto a cercare questo tipo di dipendenza?
In una discreta quantità di casi succede che, una volta eliminata la dipendenza dovuta a quelle alterazioni cerebrali di cui si è parlato, rimanga una sorta di vuoto e l’urgenza di colmarlo. Questa fragilità è probabilmente sintomo di qualcosa di esistenziale che tormenta il soggetto in questione da prima che egli avesse incontrato la cocaina; proprio per questo è necessario seguire i pazienti con grande attenzione, per essere in grado di appoggiarli quanto prima con una psicoterapia ove si ritenga tale trattamento indispensabile. E grazie a questo approccio multidisciplinare, in grado di spaziare dalle neuroscienze, alla psichiatria, alla filosofia e a molte altre discipline, che sembra essersi aperto un altro interessante sconfinato campo di indagine sulla natura del rapporto che lega il cervello alla mente.

Ha collaborato Ernesto Carafoli.

Note

(1) L’optogenetica è un’invenzione rivoluzionaria, frutto della combinazione di tecniche genetiche e ottiche. La parte genetica del trattamento consiste nell’introdurre nei neuroni cerebrali una proteina fotosensibile, la canalrodopsina, che si inserisce nella membrana che separa i neuroni dall’ambiente esterno (la membrana plasmatica) dove agisce come un canale ionico generatore di un potenziale elettrico quando viene attivata dalla luce. La stimolazione ottica è invece ottenuta da un segnaleo luminoso, reso possibile da una fibra ottica inserita nel cervello. L’impulso luminoso, quindi, attiva un impulso elettrico che riattiva la funzionalità neurale, fortemente indebolita dall’uso prolungato di cocaina. Si tratta, come è evidente, di una tecnica invasiva, in quanto introduce nel cervello dei ratti elementi estranei, quali le canalrodopsine e la fibra ottica.