Un gruppo di cinque bambini dell’Istituto Nigra di Torino sono accompagnati dai loro genitori presso l’hot spot del poliambulatorio di Via Le Chiuse per eseguire un tampone per Covid-19. Non hanno sintomi e non sono contatti di caso, ma partecipano al programma di screening Scuola Sicura deliberato dalla Regione Piemonte a inizio 2021. Fanno parte del gruppo A della loro classe; la settimana prossima sarà testato il gruppo B e così via fino alla fine del mese. La classe è stata divisa in quattro gruppi così che al suo interno, anche se ogni singolo bambino è testato solo una volta al mese, lo screening venga effettuato una volta a settimana: un tempo adeguato per poter individuare la presenza di positivi asintomatici e interrompere il più precocemente possibile la trasmissione del contagio.

Il progetto è stato avviato sperimentalmente nei primi tre mesi del 2021 in aggiunta alle correnti procedure di sorveglianza e contact tracing ed è stato offerto agli studenti iscritti alle classi seconde e terze delle scuole secondarie di primo grado del Piemonte. L’adesione è volontaria e può essere ritirata in ogni momento. L’organizzazione prevede la stretta collaborazione tra scuole e ASL: la scuola deve contattare le famiglie, illustrare gli obiettivi dell’iniziativa, raccogliere il consenso informato, inviare le adesioni all’ASL, raccogliere le disdette; l’ASL deve organizzare i gruppi mensili, prenotare i tamponi, verificare i risultati, gestire le procedure di quarantena e isolamento in caso di positività. Parallelamente, un sistema informativo è disegnato ad hoc per sostenere la programmazione, costruire report settimanali di monitoraggio, effettuare analisi di periodo per la valutazione complessiva. Insomma un intenso lavoro per organizzare, realizzare e valutare la capacità del programma nel raggiungere l’obiettivo fondamentale: ridurre la trasmissione del contagio e concorrere a mantenere le scuole aperte.

Mantenere le scuole aperte in sicurezza è quello che vorremmo tutti. Nell’ultimo anno invece sono state chiuse più volte e ancora adesso gli studenti delle scuole secondarie di secondo grado non frequentano in presenza al 100%. Un editoriale del British Medical Journal dello scorso febbraio sottolineava da un lato la mancanza di prove di efficacia delle chiusure, dall’altro gli effetti negativi sul benessere psicofisico di bambini e adolescenti. Il Centro di Documentazione Regionale per la Promozione della Salute del Piemonte (DORS) ha sintetizzato in due articoli quanto si sa e quanto non si sa. Le chiusure hanno certamente un effetto di amplificazione delle disuguaglianze, riguardano anche aspetti cognitivi e di apprendimento, e pertanto potranno avere conseguenze anche sulla salute futura delle giovani generazioni. Tuttavia bambini e giovani, pur essendo meno suscettibili alle manifestazioni cliniche di Covid-19 rispetto ad altre fasce di popolazione, sono veicoli del contagio e contribuiscono alla diffusione della malattia. L’identificazione precoce di focolai nelle scuole, benché esse siano più controllate di altri luoghi di aggregazione dei giovani, può contribuire in modo importante nel mantenere la didattica in presenza. Soprattutto in questo momento in cui le varianti prevalenti sono molto contagiose e i piani vaccinali sono in divenire.

Negli ultimi mesi le industrie farmaceutiche hanno prodotto test di varia natura e costo, che sono stati proposti e utilizzati in piani di screening finalizzati alla diagnosi precoce di individui asintomatici o paucisintomatici in popolazioni specifiche. In diverse nazioni sono stati avviati screening scolastici nelle scuole dell’obbligo ( si veda per esempio qui) oppure nelle università. Anche in Italia molte regioni hanno avviato analoghe iniziative e il Ministero della Salute ha finanziato un progetto specifico che si pone l’obiettivo di applicare una strategia innovativa di allerta precoce (early-warning) finalizzata all’individuazione di focolai di Covid-19 in ambito scolastico in cinque regioni italiane, applicando l’utilizzo dei test rapidi antigenici e la metodica del “pool test” attraverso la replicazione periodica di test in un campione di studenti frequentanti le scuole medie inferiori e superiori. Diverse scuole si sono auto organizzate e offrono test di screening ai propri studenti al rientro di periodi di vacanza.

Uno screening scolastico, tuttavia, non porta necessariamente a risultati positivi e deve essere avviato solo a seguito di approfondite valutazioni di fattibilità. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) offre diverse considerazioni in merito, affermando che le scuole "potrebbero scegliere" di offrire test su base volontaria ma che le loro decisioni "dovrebbero essere guidate da ciò che è fattibile, pratico e accettabile". In particolare sottolinea la necessità di porre grande attenzione ai costi, ai tempi di restituzione dei risultati, all’implementazione delle misure conseguenti all’individuazione di un positivo, ai risvolti etici, alle ricadute sull’equità. Anche nel caso di screening intrapresi dalle autorità di sanità pubblica in contesti organizzati non è scontato un rapporto costo-beneficio favorevole, ma occorre tenere conto dei punti di forza e dei limiti dei test utilizzati, adattandoli al contesto specifico in cui vengono applicati. In Inghilterra, per esempio, è stata criticata la capacità predittiva dei test di screening adottati nelle scuole.

In sintesi, prima di avviare uno screening è importante definire una precisa strategia e prevedere il monitoraggio costante dei risultati anche in relazione alle diverse fasi epidemiche. Sono state confrontate attraverso simulazioni strategie alternative di screening nelle scuole, valutandone l’efficienza e la costo-efficacia. Il Piemonte ha deciso di adottare una strategia di test a rotazione di un quarto della classe ogni settimana, lasciando libertà alle ASL di utilizzare differenti tipologie di test in base alla disponibilità nelle diverse fasi epidemiche. Il report sui primi risultati è stato presentato nel corso di un seminario organizzato nell’ambito del XLV convegno nazionale dell’Associazione Italiana di Epidemiologia e sarà oggetto di una prossima pubblicazione scientifica.

Nonostante il gran lavoro effettuato, non sono tutte rose e fiori: anche se hanno aderito allo screening 428 plessi (ossia il 69% dei plessi presenti in Piemonte), la partecipazione effettiva degli studenti è stata disomogenea sul territorio e complessivamente solo del 19% rispetto al totale degli iscritti alle classi seconde e terze delle scuole secondarie di primo grado. Queste sono alcune delle obiezioni sollevate: “Non vedo perché dovrei aderire ad una iniziativa come questa: è complicato conciliare il lavoro con la didattica a distanza di mio figlio e se trovassero un positivo ricomincerebbero le difficoltà perché la classe verrebbe messa in quarantena”; “La scuola si è già fatta carico di tutta l’organizzazione per l’implementazione delle regole preventive di base; avete presente che lavoro aggiuntivo è per le segreterie farsi carico anche di questo?”; “I test sono fastidiosi e poi il punto di prelievo è molto distante da casa”.

Nei primi tre mesi del 2021 sono comunque emersi 118 casi asintomatici positivi a SARS-CoV-2. Le analisi condotte suggeriscono che il progetto Scuola Sicura abbia portato all’individuazione di due casi asintomatici per ogni caso che è stato individuato attraverso le consuete procedure di sorveglianza e contact tracing. Si stima che se lo screening avesse coinvolto tutti gli studenti iscritti alle classi seconde e terze delle scuole superiori del Piemonte sarebbero stati individuati ulteriori 600 casi asintomatici.

Questi primi risultati sono incoraggianti e dimostrano che un programma di screening nelle scuole può essere implementato a patto che venga effettuato in modo organizzato e che si ponga attenzione in particolare alle modalità di coinvolgimento di scuole e studenti, alle strategie di testing, all’organizzazione e al sistema informativo che lo deve sostenere.

Il lavoro da fare è molto e deve esserne valutata con attenzione la fattibilità, dato che deve essere condotto in modo coordinato dalla scuola e dalle ASL, già in prima linea nel contrasto della pandemia. I costi non sono piccoli: il Piemonte ha stanziato sette milioni di euro in previsione di un’ampia partecipazione per le sole classi seconde e terze delle scuole secondarie di primo grado e lo screening ogni quindici giorni del personale scolastico; sono inoltre da aggiungere i costi per la predisposizione del sistema informativo e quelli del personale per la gestione delle procedure e del monitoraggio. È dunque necessaria un’attenta valutazione della capacità preventiva effettiva e del reale contributo che il programma può fornire nel mantenere aperte le scuole.

La Regione Piemonte ha valutato positivamente i risultati raggiunti nei primi tre mesi di sperimentazione e ha deciso di proseguirlo fino al termine dell’anno scolastico. Sono in corso azioni di comunicazione per aumentare la partecipazione, di standardizzazione delle procedure operative, di miglioramento del sistema informativo. In un editoriale apparso sul New England Journal of Medicine lo scorso dicembre si afferma che, finché non si riusciranno a implementare strategie di sicurezza nelle scuole che comprendano programmi di screening sufficientemente estesi,

il successo delle riaperture continuerà a dipendere fortemente dall’andamento dell’epidemia nella comunità

La sperimentazione del Piemonte dimostra che è possibile intraprendere una strada di questo tipo e ha individuato una serie di criticità che è necessario affrontare per poter proseguire o estendere il programma. In autunno sarà necessario rivalutare attentamente la situazione anche alla luce della copertura vaccinale di personale scolastico e studenti. Ci auguriamo che la nostra esperienza possa essere utile anche ad altre Regioni.