La terapia delle malattie cardiovascolari ha fatto progressi formidabili perché la ricerca clinica ci ha permesso di identificare i "guasti" responsabili dei disturbi che portavano il paziente dal cardiologo, come l'infarto, lo scompenso cardiaco, le aritmie.
La identificazione dei "guasti" ha permesso di sviluppare metodi sempre più efficaci per diagnosticarli e quindi ripararli tempestivamente.
Ora ci proponiamo di prevenirli, ma la prevenzione è un traguardo ben più ambizioso perché lo stesso "guasto" può essere causato da molteplici cause.
Una prevenzione causale è possibile solo scoprendo le cause specifiche della malattia. Per esempio, in un'anemia causata da un ridotto apporto di ferro o di vitamina B12, la loro somministrazione previene l'anemia in tutti i casi.
Una prevenzione statistica è l'unica fattibile finché le cause specifiche della malattia (che possono essere svariate) non saranno scoperte, ma deve essere fatta a tappeto, riducendo la probabilità di eventi e intervenendo su tutti gli individui potenzialmente a rischio. Per esempio:
E' accertato che in media gli individui con ipertensione, ipercolesterolemia, sovrappeso, diabete, fumatori, sono a rischio molto più elevato di infarto di quelli che non li hanno: infatti, in "media", tra gli individui adulti con questi fattori di rischio circa 30 su 100 svilupperanno un infarto nei prossimi 10 anni ma non sappiamo identificare questi 30 dagli altri 70 che non lo avranno, né se arriverà tra un mese o tra 9 anni, né se sarà piccolo o fatale.
Inoltre, quando riusciamo a correggere i fattori di rischio riduciamo questa percentuale, per esempio da 30 a 15 per ogni 100 individui trattati. Tuttavia 15 su 100 avranno un infarto egualmente e non sappiamo distinguerli dai 15 che hanno risposto alle strategie preventive. Inoltre molti sviluppano un infarto senza fattori di rischio.
Così attualmente, non potendo ancora distinguere i pazienti vulnerabili ai fattori di rischio già noti da quelli non vulnerabili né quelli che rispondono alle attuali terapie preventive da quelli che non rispondono, dobbiamo fare una prevenzione a tappeto trattando tutti (nonostante i possibili rischi di effetti collaterali e di costi).
L'Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) ha creato la sua Fondazione Heart Care Foundation (HCF) Onlus che ho l'onore di presiedere. In questa Fondazione è confluita, data la loro finalità comune, la Fondazione Onlus "per il cuore", che avevo costituito al mio ritorno dall'Inghilterra.
In un'epoca in cui risultati dei grandi trials stanno diventando sempre meno "eclatanti" per la difficoltà di ottenere un'ulteriore riduzione del rischio con nuovi farmaci contro gli stessi bersagli terapeutici, risulta sempre più attuale l'ipotesi di sviluppare la ricerca clinica in modo innovativo, spostando l'attenzione sui casi che più si discostano dal comportamento medio per presentazione clinica, risposta alla terapia, evoluzione clinica. Ciò consentirà di raccogliere sottogruppi di pazienti fenotipicamente omogenei sui quali concentrare la ricerca di base, biologica, molecolare, genetica rimettendo al centro dell'attenzione il paziente, con le sue diversità, piuttosto che la malattia con la sua standardizzazione per sviluppare NUOVI bersagli terapeutici e preventivi.
La rete di oltre 700 cardiologie italiane, che già negli anni '80 si è guadagnata l'ammirazione della cardiologia internazionale con il GISSI 1, con il suo collaudato Centro Studi, è oggi l'unica realtà nel mondo in grado di affrontare la sfida di identificare caratteristiche distintive tra i pazienti che hanno comportamenti, evoluzioni e risposte particolari. Lo studio di questi sottogruppi più estremi, fenotipicamente omogenei, procederà raccogliendo nella sua banca centrale i dati clinici, di laboratorio ed i campioni biologici delle casistiche sulle quali poi sarà focalizzata la ricerca di base, inviando i materiali biologici dei casi selezionati ai centri di ricerca più avanzati in Italia e nel mondo. I pazienti selezionati di ogni casistica fenotipicamente omogenea saranno seguiti per tutta la vita, in un "Framingham clinico", secondo protocolli standardizzati, per confrontarne l'evoluzione e la risposta alle misure preventive, studiandone le diversità e le loro cause. Le caratteristiche distintive degli "outliers" e dei casi "indice", come impronta digitale in un caso poliziesco e come facevano i clinici di un tempo, permetteranno di formulare nuove ipotesi patogenetiche. L'osservazione clinica in passato ha contribuito ripetutamente alla scienza. 1
Non è ragionevole cercare una spiegazione a tutto solo con le conoscenze attuali. La nuova strategia di ricerca degli "outliers" e di "index cases" intrapresa dalla Fondazione, rappresenta un approccio innovativo che recentemente sembra essere condiviso.2
FIGURA 1 | Approccio statistico alla prevenzione (modificata da Maseri A. Circulation 2006; 113: 29)
Il grafico illustra un trattamento preventivo in individui ad altro rischio: l’accumularsi degli eventi nei controlli (30% nel periodo di osservazione) e nei trattati (15% nel periodo di osservazione).
Gli eventi nei trattati sono dimezzati, ma il 70% non ha avuto un evento anche se ritenuto a rischio e non trattato ed il 15% ha avuto un evento nonostante il trattamento: è necessario trattare tutti per evitare un evento cardiovascolare nel 15%, perché?
La ricerca deve focalizzarsi sulle due zone tratteggiate!
Bibliografia
- "Rare 'Outliers' Drive Search for Cures to Disease". (2009, ottobre 20). The Wall Street Journal.
- Peters, P. S. (2004). Exceptional Matters - The Harveian Oration. Royal College of Physicians of London.
A causa di un errore del sistema informatico questo articolo riportava la firma di un altro autore. Ce ne scusiamo con i lettori e con Attilio Maseri autore di questo articolo.
Redazione di Scienza in Rete
