I dati del sistema di sorveglianza in Piemonte confermano che il mantenimento delle misure di distanziamento fisico, insieme alla ricerca attiva dei casi e dei contatti, sono in grado di mantenere a livelli controllabili la seconda fase dell’epidemia da Covid-19 e le sue conseguenze sul fabbisogno di assistenza sanitaria. Nella presente terza fase di quasi completa apertura della attività economiche e sociali e di prossima apertura delle scuole, nonché di ripresa delle attività sanitarie ordinarie, quali conoscenze epidemiologiche supplementari si possono ricavare dai dati per una programmazione delle politiche che sia adeguatamente informata?

La continua interazione degli epidemiologi piemontesi con l’Assessorato alla Salute e con le strutture dell’emergenza, unita alla pratica sul campo con le strutture e le aziende sanitarie, hanno portato a identificare quattro categorie di domande che necessitano di risposta urgente al fine di monitorare tutti i meccanismi di impatto sulla salute della pandemia rilevanti ed evitabili. La rete regionale dei servizi di epidemiologia della Regione Piemonte [1], su mandato dell’Assessorato, sta lavorando con le sue competenze e capacità per contribuire a dare risposta a questi quattro quesiti.

Nuovi contagi: valutare le soglie d'allarme

Il primo è: cosa misurare per valutare le soglie di allarme di diffusione dell’infezione? La riapertura delle attività produttive, sociali e della scuola, in presenza di una popolazione in grande maggioranza ancora suscettibile, può riaccendere alcuni meccanismi di trasmissione del contagio (casi sporadici o focolai isolati o focolai di comunità): occorre definire soglie epidemiologiche del fenomeno in base a cui attivare o disattivare nuove iniziative di controllo.

Nella prima fase della pandemia le decisioni più significative sono state prese facendo riferimento in modo prioritario alla sostenibilità dell’impatto del Covid-19 sull’offerta di assistenza ospedaliera, in particolare di quella della terapia intensiva, e per le conseguenze sulla mortalità. Attualmente è ragionevole pensare che questi criteri siano ancora ritenuti prioritari ma allargati alla necessità di mitigare le implicazioni economiche e sociali delle misure di controllo.

Sono due i contributi su cui sta lavorando la rete piemontese di epidemiologia con diversi risultati già pubblicati su rivista o repository: 

• è possibile anticipare con adeguati modelli di previsione statistica la capacità di allarme sul numero di nuovi casi osservati a livello locale e regionale e nei diversi contesti/vie di trasmissione del contagio? 
• è possibile descrivere più approfonditamente il ruolo delle diverse vie di trasmissione attraverso indagini epidemiologiche sierologiche di popolazione?

Migliorare la risposta sanitaria

La seconda domanda è: quali sono i margini di miglioramento nella risposta sanitaria? Nell’ondata epidemica della prima fase, il SSR è stato costretto ad affrontare bisogni assistenziali inediti e a limitare l’offerta sanitaria extra-Covid ai soli bisogni non differibili: è così che si sono manifestate lacune nella risposta assistenziale sulle cui cause e sul cui impatto è necessario investigare ulteriormente per evitare che esse si ripetano in caso di risorgenza pandemica. Gli epidemiologi piemontesi stanno lavorando su più fronti: 

• oltre alla mortalità e morbilità notificata come Covid, qual è la quota di eccesso attribuibile a Covid ma sottonotificata? 
• qual è la quota di eccesso di mortalità giornaliera attribuibile al ritardo o alla rinuncia alle cure per altri percorsi assistenziali? 
• quali sono i fattori di rischio clinici e sociali che più spiegano il rischio di infezione e il rischio di impatto sfavorevole nella storia naturale della infezione? 
• quali sono i fattori di rischio o di modificazione del rischio di origine ambientale e contestuale da considerare o da contrastare per limitare l’infezione e le sue conseguenze? 
• quali modificazioni di effetto nella storia naturale dell’infezione o di altri percorsi assistenziali si osservano in particolari fasce di popolazione (immigrati, materno infantile…)?

Un esempio di risultato già pubblicato a partire dai sistemi informativi correnti riguarda lo studio sul consumo di farmaci per il trattamento dell’ipertensione arteriosa e il rischio di infezione dal virus SARS-CoV-2, che ha escluso che i pazienti in trattamento con farmaci agenti sul sistema renina-angiotensina-aldosterone siano a maggior rischio di contrarre l’infezione.

Innovazioni e piani di valutazione

Passando alla terza domanda: quali innovazioni sono necessarie per rispondere alla pandemia? La convivenza con la pandemia fino ad adeguata immunizzazione della popolazione richiede rilevanti capacità da parte del sistema di prevenzione territoriale di gestire il tracciamento e l’isolamento dei casi e dei contatti senza compromettere i LEA. Alcuni settori di innovazione finora attivati da parte del SSR e della società piemontese richiedono l’assistenza epidemiologica per la fase di analisi dei rischi/bisogni o di sperimentazione delle soluzioni.

Un primo esempio pubblicato su repository riguarda il commercio al dettaglio: attraverso un’osservazione di campo realizzata con strumenti di tipo qualitativo, viene descritta la sicurezza dei lavoratori della vendita alimentare di prossimità (supermercati di piccola dimensione, in media pari ai 400 mq) e si propongono possibili buone pratiche e raccomandazioni in ambiti di attuazione degli interventi di tipo organizzativo, preventivo e di protezione, interpellando le responsabilità delle politiche del lavoro e della salute.

È inoltre importante affiancare le innovazioni introdotte con adeguati piani di valutazione. Una revisione dell’efficacia e impatto delle azioni messe in campo per la prevenzione e controllo della pandemia viene curata da un apposito gruppo di lavoro dell’Associazione Italiana di Epidemiologia coordinato da UNIPO di Novara. Le principali domande a cui la rete di epidemiologia sta cercando di rispondere sono le seguenti: 

• qual è l’efficacia o il rischio legato a specifiche terapie? 
• quanto sono accurati i test diagnostici proposti per l’uso? 
• è necessario fare il follow up dei pazienti guariti da Covid-19? 
• quali soluzioni operative possono migliorare il contributo della medicina generale al processo di tracciamento e presa in carico dei casi a domicilio? 
• quali sono gli strumenti più efficaci e prontamente utilizzabili in Piemonte per la promozione di stili di vita sani ai tempi della Covid-19? 
• in che misura i luoghi di lavoro (sanitari e non sanitari) stanno aderendo alle misure di prevenzione e come si possono migliorare? 
• in che misura le comunità locali possono diventare protagoniste e alleate nel controllo della pandemia?

La tutela dei gruppi più vulnerabili

Infine: come proteggere i gruppi più vulnerabili? La pandemia colpisce in modo disuguale la popolazione col suo contagio, con le sue conseguenze di salute e con le sue conseguenze sociali. Le principali disuguaglianze riguardano i soggetti più fragili dal punto di vista clinico e i soggetti più vulnerabili dal punto di vista sociale. Spesso le due condizioni coincidono: è necessario riconoscere tempestivamente le fonti di disuguaglianza per aiutare a correggere quelle che sono evitabili o moderabili in omaggio alla missione universalistica del Servizio Sanitario Regionale.

La rete epidemiologica piemontese è particolarmente attiva su questi temi (il Piemonte è la regione di riferimento per la Commissione Salute delle Regioni sull’equità nella salute): è stata elaborata una check list di Health Inequalities Impact Assessment (HIIA) volta a riconoscere i principali meccanismi attraverso i quali lo status socioeconomico può mediare l’impatto sulla salute dell’attuale epidemia di coronavirus. Inoltre, per ognuno dei pathway identificati, l’HIIA ha lo scopo di dare un giudizio sul possibile impatto sulla salute, di rilevarne l’osservabilità attraverso strumenti informativi correnti o ad hoc, di individuare i gruppi maggiormente a rischio e di ipotizzare possibili politiche di contrasto per moderarne l’effetto.

• Le principali domande sull’equità nella salute a cui la rete di epidemiologia del Piemonte sta cercando di rispondere sono: 
• Quali sono i meccanismi di generazione con cui la pandemia colpisce in modo più disuguale la salute a Torino e in Piemonte? 
• Quali capacità e competenze sono necessarie alle diverse regioni italiane per fare una valutazione di equità di impatto della pandemia? 
• Quali capacità e competenze sono necessarie ai diversi paesi per fare una valutazione di equità di impatto della pandemia?

Informazione e comunicazione

Il piano di attività dell’Osservatorio Impatto Covid-19 è sostenuto da un’infrastruttura informativa che permette a tutti i punti della rete di epidemiologia della Regione Piemonte di accedere in modo tempestivo e integrato ai dati del DWH sanitario e della piattaforma Covid. È stata anche avviata un’attività di ricerca e sviluppo straordinaria per comprendere il potenziale valore d’uso di altre fonti informative esterne alla sanità da integrare coi dati Covid per quel che riguarda sia i dati aggregati a livello di contesto (per esempio mobilità da social, dati Istat sui sistemi di lavoro, dati delle camere di commercio sulle imprese) sia i dati individuali (per esempio le storie lavorative e i dati sull’assenteismo Inps o quelli relativi alla salute e sicurezza sul lavoro di fonte INAIL).

Una particolare attenzione è posta alla fase di comunicazione: le conoscenze prodotte dall’Osservatorio Impatto Covid-19 sono utili se intercettano i bisogni conoscitivi dei decisori e degli stakeholder coinvolti sul campo. L’ epidemia di Covid-19 ha messo in luce come non mai la necessità di comunicare in modo tempestivo, accurato, chiaro e credibile informazioni, numeri e dati epidemologici e, soprattutto, come i risultati degli studi scientifici devono essere trasmessi a un pubblico più ampio.

I risultati attesi dell’Osservatorio sono molteplici e con diverso grado di complessità: è stata pertanto progettata una strategia che consenta di pianificare e gestire il flusso dei messaggi in modo da inserirsi in questo processo di comunicazione della scienza e di avvicinamento dei risultati della ricerca all’intera comunità, contrastando la misinformazione e le fake news e contribuendo allo sviluppo di una cittadinanza informata e consapevole. Sono disponibili un’istantanea di presentazione dell’Osservatorio e forme strutturate di presentazione dei risultati.

La rete dei servizi di epidemiologia del Piemonte ha saputo reagire e riorganizzarsi velocemente con l’obiettivo di contribuire ad affrontare l’emergenza pandemica. In questa fase, le risorse in campo sono tutte quelle che ogni struttura sta rendendo disponibili rallentando alcuni progetti non urgenti dei rispettivi piani di lavoro; sono allo studio possibili integrazioni attraverso il ricorso al rientro temporaneo di personale in quiescenza, all’arruolamento di collaboratori attraverso fondi di ricerca finalizzata, il recupero di risorse distaccate temporaneamente nei SISP per il lavoro di epidemiologia di campo nella fase di emergenza, un piano di formazione epidemiologica dei nuovi arruolati con le risorse dedicate alla pandemia.

È un possibile modello di lavoro per mettere a disposizione della governance regionale le conoscenze scientifiche disponibili, sviluppato a partire dall’esperienza sul campo con uno sforzo di ricerca-azione comune. L’auspicio è che riesca davvero a contribuire al controllo della pandemia nei prossimi mesi e che possa fornire spunti per analoghe iniziative anche in altre Regioni.

 

Note

1.  La Rete Regionale dei Servizi di Epidemiologia del Piemonte è stata istituita nel 1998 per rispondere alle esigenze conoscitive della Regione a scopo di programmazione e valutazione del SSR in condizioni ordinarie e di emergenza. Allo stato attuale, la rete di epidemiologia piemontese è costituita dalle seguenti strutture: 

• Servizio di Epidemiologia (SSEPI) dell’ASL TO3 di Grugliasco 

• Servizio di riferimento Regionale di Epidemiologia per la Sorveglianza, la Prevenzione e il Controllo delle Malattie Infettive (SEREMI) SS dell’ASL AL

• Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO Piemonte) 

• Struttura Tematica di Epidemiologia e Salute Ambientale di ARPA Piemonte 

• Struttura di Biostatistica, Epidemiologia e Analisi del rischio dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale per il Piemonte, la Liguria e la Valle d’Aosta 

• Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute – Dors