Perché è difficile misurare la guarigione da un tumore? E prima ancora, cosa intendiamo quando diciamo che una persona è guarita dal tumore? Attraverso una serie di domande, in quest'articolo sono descritti i principali indicatori di guarigione dopo un tumore, illustrando il metodo di calcolo con cui si ottengono e mostrando i risultati più recenti ottenuti in Italia.
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Il termine “guarigione” viene sempre più spesso accostato alla parola “cancro”. In questo articolo, è descritto il percorso per definire e misurare la guarigione dal tumore.
Perché è difficile misurare la guarigione dal tumore?
Sono disponibili diversi indicatori per descrivere l’impatto dei tumori sulla popolazione e la vita delle persone e misurare l’efficacia delle cure. I più comuni sono incidenza (ossia quanti nuovi casi sono diagnosticati nella popolazione di riferimento, per esempio nell’arco di un anno), sopravvivenza (quanti sopravvivono al tumore trascorso un certo numero di anni dalla diagnosi), prevalenza (i casi nella popolazione in un dato momento) e mortalità (quanti decessi sono avvenuti a causa del tumore, per esempio nell’arco di un anno). Per misurarli in modo accurato, e valutarne la variabilità nel tempo e tra aree, è necessario imporre delle assunzioni, anche a costo di discostarsi dal loro significato attribuito a questi indicatori nel linguaggio corrente. Se per gli specialisti (epidemiologi, statistici) si tratta di assunzioni scontate, non sempre lo sono per i non addetti ai lavori, siano essi tecnici o cittadini. Per esempio, quando si misura la sopravvivenza dopo 5 anni da un tumore, non si fa riferimento a “Quanti pazienti sono vivi dopo 5 anni dalla diagnosi” ma a “Quanti non sono morti a causa del tumore dopo 5 anni”, escludendo i decessi per cause indipendenti dal tumore stesso.
Nel caso degli indicatori che misurano la guarigione dal tumore, le ambiguità semantiche sono ancora più manifeste. Nonostante le malattie neoplastiche non possano più essere definite “un male incurabile”, in ambito oncologico, non esiste ancora pieno accordo sul concetto di guarigione che, secondo il senso comune, equivale a riacquistare la salute. Le cose sono più complesse quando la malattia è un tumore: secondo alcuni si può parlare di guarigione se sono passati almeno 5 anni dalla fine delle terapie senza che la malattia si ripresenti; secondo altri, invece, non si può mai parlare di guarigione dopo un tumore, perché non è mai possibile affermare che la malattia è stata definitivamente eliminata e che non esiste il rischio che si ripresenti. Inoltre, una diagnosi di tumore ha conseguenze fisiche, psicologiche e sociali che in molti casi permangono per il resto della vita del paziente, indipendentemente dalla guarigione. D’altra parte, esiste anche una definizione “giuridica” di guarigione cui è legato il concetto di diritto all'oblio. In Francia, Belgio, Lussemburgo e Olanda sono state promulgate leggi specifiche che riconoscono tale diritto per le persone che hanno avuto una diagnosi di tumore e ne sono guarite. In particolare, coloro che, a distanza di un certo numero di anni dalla diagnosi di alcuni tumori non hanno più evidenza di malattia, hanno diritto a non doverla più dichiarare. Il diritto all’oblio aiuta gli ex-pazienti a non essere discriminati nella ricerca di un nuovo lavoro, la sottoscrizione di un mutuo o di una polizza assicurativa.
In Italia, il numero di persone che vivono dopo una diagnosi di tumore è molto aumentato negli ultimi 15 anni e, nello stesso periodo, diversi studi (per esempio qui e qui) hanno provato a misurare la guarigione dal tumore nel tentativo di rispondere alle domande poste dai clinici, dagli esperti di politiche sanitarie e, soprattutto, dai pazienti.
Di seguito mostreremo i principali indicatori di guarigione dopo un tumore. Per ognuno forniremo la definizione, specificheremo la domanda alla quale l’indicatore risponde, illustreremo il metodo di calcolo attraverso degli esempi e mostrando i risultati più recenti ottenuti in Italia.
Quante persone guariscono da un tumore?
La probabilità di guarire (cure fraction in inglese) rappresenta la percentuale di nuovi pazienti (al momento della diagnosi) che nel tempo raggiungeranno lo stesso tasso di mortalità delle persone non affette da tumore e con le stesse caratteristiche (sesso ed età).
Figura 1. Probabilità di guarire dopo una diagnosi di tumore in Italia: metodo di calcolo e risultati. Fonte: Modificata da Dal Maso et al. 2019
La parte sinistra della Figura 1 illustra il metodo di calcolo di questo indicatore attraverso un esempio relativo a uomini con diagnosi di tumori del colon-retto negli anni ’90. La curva blu rappresenta la probabilità di sopravvivere al tumore, che nell’esempio è di circa il 55% dopo 5 anni e rimane poco meno del 50% da 10 anni dalla diagnosi in poi. L’appiattimento della curva (dopo 10 anni nell’esempio) indica che i pazienti raggiungono la stessa attesa di vita di chi non si è ammalato e non muoiono più a causa della malattia o delle conseguenze del tumore stesso. La linea tratteggiata verde, indica la stima della probabilità di guarire ottenuta attraverso modelli statistici (poco meno del 50% nell'esempio).
La parte destra della Figura 1 mostra la probabilità di guarire per tipo di tumore e per sesso sommando i risultati ottenuti per tutte le classi di età. Le probabilità di guarire più elevate si riscontrano per le diagnosi di tumore del testicolo (nel 94% dei casi) e della tiroide (87% per le donne e 70% per gli uomini), di melanoma cutaneo (86% nelle donne e 76% negli uomini) e di tumore dell’endometrio (76%). Le probabilità di guarire sono più basse, ma comunque superiori al 60%, per i pazienti con tumore della mammella, della cervice uterina, della prostata e con linfomi di Hodgkin. Complessivamente, guariscono oltre la metà (51%) delle donne cui è stato diagnosticato un tumore. Tra gli uomini, tale probabilità è più bassa (39%) a causa della maggior frequenza di tumori a prognosi più severa.
Dopo quanti anni il paziente può considerarsi guarito?
L’indicatore utilizzato per rispondere a questa domanda è il tempo per la guarigione, ossia il numero di anni necessari dopo la diagnosi affinché diventi trascurabile l’eccesso di mortalità dovuto al tumore, a quel punto una persona affetta da tumore raggiunge la stessa attesa di vita della popolazione generale.
La parte sinistra della Figura 2 mostra come la probabilità di sopravvivere ulteriori 5 anni dopo essere sopravvissuti un qualunque numero anni dopo la diagnosi (curva rossa) aumenti con il tempo dalla diagnosi. Dopo un certo numero di anni (9 nell’esempio) il rischio residuo di morire a causa del tumore diventa trascurabile, cioè il paziente ha un’attesa di vita pressoché uguale a quella di chi non si è ammalato.
Figura 2. Tempo per la guarigione dei pazienti dopo una diagnosi di tumore in Italia. Fonte: Modificata da Dal Maso et al. 2019 (nel decennio di età più frequente)
Il tempo per la guarigione è inferiore ai 5 anni nel caso di tumore della tiroide, del testicolo e di linfomi di Hodgkin; e inferiore a 10 anni nel caso di tumore della cervice uterina, del colon-retto e melanoma (Figura 2 a destra). Per alcuni tumori frequenti, quali quelli della mammella, della prostata e della vescica, un certo eccesso di rischio che la malattia si ripresenti, sebbene esiguo, si mantiene molto a lungo (oltre 15 anni). Va tuttavia notato che solo un terzo delle donne con tumore della mammella e degli uomini con tumore della prostata morirà a causa di tale tumore (Figura 1 a destra). Per i pazienti con tumori del rene, linfomi non-Hodgkin (in particolare i linfomi a grandi cellule B o follicolari), mielomi e leucemie, in particolare per le varianti croniche, la malattia si “cronicizza” e un eccesso di rischio, sebbene modesto, permane anche a lungo termine (per oltre 15 anni dopo la diagnosi).
Quante persone vivono dopo una diagnosi di tumore in Italia?
A questo quesito risponde la prevalenza che è definita come il numero di persone che vivono dopo una diagnosi di tumore. La Figura 3 ne mostra la distribuzione per numero di anni intercorsi dalla diagnosi. Dal 2006 al 2020 si è passati da 2 milioni e mezzo a oltre 3,6 milioni, pari al 5,7% della popolazione. Interessante notare che l’aumento è stato particolarmente marcato per coloro che vivono da oltre 10 o 15 anni dalla diagnosi. Nel 2020, circa 2,4 milioni, il 65% del totale e il 3,8% della popolazione, hanno avuto una diagnosi da più di 5 anni, mentre 1,4 milioni di persone, pari al 39% del totale, hanno ricevuto la diagnosi da oltre 10 anni. Per tutti i pazienti, come descritto in precedenza, il rischio di ripresa di malattia e di un conseguente esito infausto si affievolisce al passare del tempo.
Figura 3. Numero di persone che vivono dopo una diagnosi di tumore per tempo dalla diagnosi. Fonte: Modificata da Guzzinati et al. 2018
Quante di queste persone sono già guarite dalla malattia?
I nostri studi sono in grado di stimare quante sono le persone che vivono dopo una diagnosi di tumore per numero di anni trascorsi dalla diagnosi. Combinando queste stime con il tempo per la guarigione si ottiene la percentuale di già guariti, che include tutte le persone che avendo superato il tempo necessario alla guarigione si possono definire già guarite, e che corrispondono all'area circoscritta dal rettangolo nella Figura 4 a sinistra (30% dell’area totale nell’esempio).
Il numero e la proporzione dei pazienti già guariti sono stati ottenuti per oltre 50 tipi di tumore per sesso ed età, i risultati per i tumori più frequenti sono mostrati nella Figura 4 a destra. La somma dei già guariti di tutte le sedi, sesso ed età, rivela che sono oltre un quarto (27%) le persone già guarite tra quelle che vivono dopo una diagnosi di tumore.
Figura 4. Percentuale di persone già guarite tra i pazienti che vivono dopo una diagnosi di tumore. Fonte: Modificata da AIRTUM 2014
Conseguenze … e passi ancora da fare
I risultati presentati sono il frutto di studi effettuati sui dati dei registri tumori italiani e finanziati dalla Fondazione AIRC. Sono risultati coerenti con la letteratura europea e hanno ricevuto lo scorso anno conferma grazie allo studio condotto su oltre 7 milioni di pazienti in 17 Paesi Europei, seguiti per almeno 18 anni nell’ambito del progetto EUROCARE (si veda qui e qui) supportato dalla Comunità Europea (iPAAC Joint Action).
Si tratta di evidenze utili a indirizzare i clinici nella definizione dei programmi di sorveglianza oncologici a medio-lungo termine, limitando le medicalizzazioni non necessarie e favorendo un impiego più efficiente delle risorse del sistema sanitario. È importante sottolineare che le stime di guarigione presentate sono da ritenersi prudenti, poiché ottenute da persone con diagnosi e trattamenti fino a dieci anni fa; è verosimile che pazienti con diagnosi più recenti abbiano una maggiore probabilità di guarigione rispetto a quanto abbiamo documentato.
In ogni caso, questi indicatori di guarigione dal tumore potranno modificare la pratica clinica solo se ci sarà pieno coinvolgimento di tutte le parti interessate: pazienti, clinici, ricercatori e decisori, e se saremo capaci, con spirito collaborativo, di fornire loro risposte sempre più aggiornate e accurate. Gli indicatori di guarigione proposti sono in particolar modo utili ai pazienti e agli ex-pazienti ormai guariti. Per loro, la conoscenza delle proprie possibilità di guarigione ha ricadute pratiche rilevanti sulla qualità della vita, contrasta lo stigma associato al cancro e favorisce il reinserimento sociale e lavorativo.
In sintesi, i risultati delle ricerche condotte negli ultimi anni su questo tema hanno contribuito a estendere e rendere più solide le evidenze che dimostrano che sono molti i tumori dai quali si può guarire, non solo essere curati.
